Trombocitos o Plaquetas

Los megacariocitos, son células gigantes, residentes en la médula ósea; su fragmentación origina las plaquetas, que luego son lanzadas a la circulación.

Son denominadas también trombocitos, por su función esencial en la formación de trombos.

Tienen forma de minúsculos discos redondeados, sin núcleo en su interior con un diámetro medio de 1,5 a 4 micrones y un espesor de 0,5 a 1 micrón. Cuando se activan pueden alcanzar un diámetro de 25 a 50 micrones.

La superficie externa de las plaquetas presenta una carga eléctrica negativa, semejante al endotelio vascular, lo que tienden a repelerse, conservándose intactas en circulación, sin adherirse a las paredes de los vasos. Cuando el equilibrio se rompe, por lesión del endotelio o por contacto con cualquier superficie diferente a dicho endotelio vascular, las plaquetas inmediatamente se adhieren a la superficie con que entran en contacto.

La vida media es aproximadamente de 7 a 10 días.

La médula ósea produce diariamente cerca de 30.000 plaquetas /mm³

Aquellas células envejecidas, lesionadas o no funcionales, son eliminadas por el bazo.

Los trombocitos, participan directamente en dos mecanismos, el de hemostasia y el de coagulación de la sangre.

Hemostasia:

Las plaquetas se concentran en el sitio lesionado y repara temporalmente la pérdida sanguínea, ayudado por un mecanismo vascular, que consiste en vaso-constricción del vaso lesionado.

Coagulación:

Luego las mismas plaquetas activan sustancias en el plasma, para formar el coagulo que logra sellar definitivamente la herida. (Cascada de coagulación)

Las plaquetas presentan un conjunto de propiedades que favorecen a los mecanismos de hemostasia.

·        El mecanismo de adhesión (permite que las plaquetas de adhieran a la pared del endotelio vascular lesionado o a cualquier otra superficie con que entre en contacto).

·        La agregación (permite que las plaquetas puedan unirse unas a otras, constituyendo un grumo plaquetario, que dará origen al coagulo).

La serotonina liberada por las plaquetas, estimula la adhesión y la agregación, además de producir vaso-dilatación local. La vaso-dilatación acentúa la difusión de las plaquetas en la región donde se forman los grumos.

Diversas sustancias estimulan la agregación plaquetaria, como el Difosfato de Adenosina, Adrenalina, Vasopresina, Serotonina, Tromboxano. (Alguna de estas sustancias son liberadas por las propias plaquetas, para favorecer la agregación).

·        La retracción (una vez que la lesión se ha resuelto el coagulo comienza a disolverse).

El valor normal de las plaquetas es de 150.000 – 400.000./mm³

Si el valor aumenta, se denomina trombocitosis o plaquetosis.

Si el valor disminuye, se llama trombocitopenia.

Para que ocurra una hemostasia eficiente, debe haber por lo menos en circulación un total de 50.000/mm³

Del total de las plaquetas, la mitad se encuentra en circulación, y la otra mitad se encuentra como reserva en el bazo.

El motivo que las plaquetas desciendan es:

·        Destrucción aumentada (PTI, trastornos autoinmunes)

·        Coagulación intravascular diseminada (CID)

·        Anemia hemolítica microangiopática.

·        Hiperesplenismo.

·        Disminución de la producción, por falta de megacariocitos en la médula ósea.

·        Invasión de la médula ósea.

·        Quimioterapia.

·        Prótesis valvular coronaria.

·        Transfusión masiva de sangre (hemodilución).

·        Shock anafiláctico.

·        Infecciones.

·        Fármacos (Ac. Valproico)

Las plaquetas aumentan su número por:

·        Anemia por falta de hierro.

·        Enfermedad de Kawasaki.

·        Síndrome nefrótico.

Valores > 50.000 nos encontramos dentro del rango hemostático.

De 400.000-800.000 existe una plaquetosis moderada. Generalmente a patologías secundarias.

> 800.000 plaquetosis grave, ya que al existir mucha cantidad, estas pueden no funcionar en el momento de una lesión.

Las alteraciones plaquetarias trae aparejado un síndrome denominado purpúrico, el cual el paciente puede tener en primer término, manifestaciones en la piel y/o mucosas representadas en pequeñas manchas puntiformes de color rojo borravino el cual se las conoce como petequias.

Aparecen siempre en las regiones donde hay mayor presión hidrostática, como en los miembros inferiores y en los pacientes que se encuentran acostados, en la espalda. Si el sangrado es importante se pueden observar hematomas o equimosis.

A medida que se complica el cuadro el sangrado ya es notable y por lo general se observa en las mucosas (epistaxis, gingiborragia, hemoptisis, melena) puede existir hematuria macro o microscópica, y lo mas temido es el sangrado del sistema nervioso central.

Cuidados de enfermería en pacientes con trombocitopenia:

Cuando las plaquetas disminuyen por debajo de 130000mm³, estamos frente a una trombocitopenia, cuando este descenso es por debajo de los 20000mm³, el riesgo de que existan hemorragias espontáneas aumenta; Por este motivo deberemos estar atento a la presencia de signos de hemorragia y los signos visibles más frecuentes son: Petequias, hematomas, epistaxis, hematuria, hematemesis, hemóptisis, cambios en la conducta, perdida de la conciencia, melena, metrorragia, rectorragia, cefalea.

Los cuidados preventivos al saber que el paciente se encuentra plaquetopénicos son:

Controlar periódicamente los valores del el laboratorio.

Observar la aparición de síntomas de sangrado.

Cuidados en la higiene dental (no se deberá usar sepillos ni nada que raspe las encías o la mucosa oral, en su defecto usar buches con soluciones antisépticas o bicarbonatada)

No se podrá usar afeitadoras de hojas ni ningún elemento que llegue a lesionar la piel.

Es preferible no realizar cortes de uñas durante este período.

Evitar lesiones o traumas de cualquier tipo.

Instaurar medidas de protección en la casa, y si está internado hacerlo en la habitación.

Minimizar técnicas invasivas.

Evitar que el paciente se constipe.

El paciente deberá levantarse de la cama acompañado y lo hará muy lentamente (debido al riesgo de sangrado cerebral por aumento de la presión intracraneana)

Usará ropa cómoda y floja, nada de prendas ajustadas.

Educar al paciente y a los cuidadores, sobre signos de alarma.

Si el paciente permanece en su domicilio, se deberá dar pautas claras para realizar estas tareas mencionadas.

Como leer un hemograma

El hemograma:

“Es el registro gráfico del recuento sanguíneo diferencial de elementos figurados de la sangre”[1]

“Es un análisis de sangre en el que se mide en global y en porcentajes los tres tipos básicos de células que contiene la sangre, las denominadas tres series celulares sanguíneas: Serie eritrocitaria o serie roja, leucocitaria o serie blanca y plaquetaria”[2]

Los valores de referencia o llamados “normales”[3] varían según la edad y sexo.

Cómo se interpreta un hemograma:

Cuando recibimos el informe del laboratorio, debemos cotejar que los valores obtenidos se encuentren dentro de los límites normales, en ocasiones suelen venir en el informe una tabla o cuadro con los valores de referencia.

             En el siguiente  cuadro se podrá apreciar los valores normales del adulto

	Valor relativo	Valor Absoluto
Leucocitos		4000 – 10.000 mm3
Neutrófilos	50 -60%	3000 – 4000 mm3
Eosinófilos	2 – 4 %	120 – 250 mm3
Basófilos	0 – 1 %	0 – 30 mm3
Monocitos	4 – 6%	240 – 400 mm3
Linfocitos	30 – 45%	1600 – 2700 mm3
Reticulocitos	0.5 – 1%
Hematocrito	Hombres: 40 – 52% Mujeres: 36 – 48%
Hemoglobina	Hombres: 13.5 – 16 g% Mujeres: 12 – 14 g%
Eritrocitos		Hombres: 4.5 – 5.5 millones/mm3 Mujeres: 4 – 4.8 millones/mm3
Eritrosedimentación	0 – 15
Plaquetas		150.000 – 450.000 mm3

La variación en los valores da como resultado:

Denominación	Valor	Resultado	Valor	Resultado
Eritrocitos	< 4 mill. mm3	Anemia	> 5.5 mill. mm3	Poliglobulia
Leucocitos	< 3800 – 3500 mm3	Leucopenia	> 10.000 mm3	Leucocitosis
Neutrófilos	< 1000 mm3	Neutropenia	> 7500 mm3	Neutrofilia
Linfocitos	< 1000 mm3	Linfopenia	> 4500 mm3	Linfocitosis
Eosinófilos			> 700 mm3	Eosinofilia
Basófilos			> 800 mm3	Basofilia
Monocitos	< 200 mm3	Monocitopenia	> 1000 mm3	Monocitosis.
Plaquetas	< 150.000 mm3	Plaquetopenia o Trombocitopenia	> 400.000 mm3	Trombocitosis

La disminución de una serie hematopoyética (Leucocitos, eritrocitos o plaquetas) se denomina Citopenia, de dos series es Bicitopenia, y las tres series es Pancitopenia.

Eritrocitos:

Puede ser interpretada esta serie en el Hematocrito, el recuento de eritrocitos, la hemoglobina, el Volumen Corpuscular Medio

Anemia:

Existen varios motivos que pueden provocar una disminución en la cantidad de glóbulos rojos y para una mejor y fácil comprensión podemos decir que la anemia es:

Por pérdida: Cuando existe un sangrado que pueden ser macro o microscópico.

Por hemólisis: Hay varias causas algunas de ellas son : anomalías en las proteínas que forman al glóbulo rojo, una respuesta anormal del sistema inmunológico, alteración o malformación de los vasos capilares, algunas infecciones, efectos adversos de medicamentos, algunas neoplasias o por algunas enfermedades crónicas.

Por la imposibilidad de la médula para producir una cantidad adecuada: falta de hierro, vitamina B12, ácido fólico.

Poliglobulia:

Para determinarla, se debe medir la masa globular, la cual se consigue realizando una marcación con Cr51 (radioisótopo).

El valor normal es de:

Hombres = 32 – 36 ml/Kg

Mujeres   = 23 – 29 ml/Kg

Las causas de poliglobulia son: Hipoxia tisular, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Cardiopatías congénitas.

Algunas neoplasias pueden secretar una sustancia similar a la eritropoyetina pero sin función, como en el Hipernefroma y el cáncer de ovario.

En la policitemia Vera se caracteriza por tener la eritropoyetina baja y aumento de la masa globular

La poliglobulia relativa, quiere decir que el número total de eritrocitos no está aumentado, solo se encuentra hemo-concentrados (por falta de líquido). Se observa en: Deshidratación, Diarrea, Vómitos persistentes.

Al realiza un extendido de sangre sobre un portaobjeto, se puede observar al microscopio lo siguiente:

·        Anisocitosis (Hematíes de tamaño variado)

·        Poiquilocitosis (Hematíes de forma variada).

·        Microcitosis (Disminución del diámetro celular).

·        Macrocitosis (Aumento del diámetro celular).

·        Esferocitosis (Pérdida de la forma bicóncava de los eritrocitos).

·        Esquisocitos (Hematíes fragmentados.

·        Rauleux (Hematíes en pila de moneda).

·        Dacriocitos (Hematíes en forma de lágrimas).

Leucocitos.

        Neutrófilos

La neutropenia puede ser debido a:

Causas genéticas: neutropenia genética infantil y neutropenia cíclica.

Adquiridas: Algunos cánceres que afectan la médula ósea como las leucemias o los linfomas, tratamientos con drogas citotóxicas, radioterapia, toxicidad de algunos fármacos. Enfermedades autoinmunes como en el lupus, por procesos infecciosos en especial bacterianas que finalizan con micosis por uso de antibióticos.

La neutrofilia puede deberse a:

Tabaquismo, Embarazo, Infecciones bacterianas, Infarto agudo del miocardio, Uso de corticoides, Idiopática (rara vez).

       Linfocitos

Linfopenia: Se puede observar en algunas inmunodeficiencias, tratamientos con inmunosupresores, en los linfomas.

Linfocitosis puede deberse a: Causas infecciosas como tuberculosis, brucelosis, paperas, o Neoplasias como linfomas de Hodgkin, linfomas no Hodgkin.

          Eosinófilos

Eosinopenia: se ven disminuidos los eosinófilos en algunas infecciones, en casos de stress, en el infarto de miocardio y en el tratamiento con corticoides.

Eosinofilia, se observa cuando existen casos de infecciones por parásitos, en las alergias, en el asma, en algunas infecciones bacterianas, en la enfermedad de Hodgkin,

          Basófilos

Basopenia: en las infecciones por brucelosis, en el hipertiroidismo, y en tratamientos prolongados con heparina.

Basofília: en infecciones víricas como la varicela, en la leucemia mieloide crónica, en la policitemia vera, en el asma, en el hipotiroidismo, la diabetes.

          Monocitos

Monocitopenia: se observa en las leucemias de células peludas y en tratamientos con corticoides.

Monocitosis: en las fases de recuperación de infecciones agudas, en algunas infecciones parasitarias, en algunas hemopatías.

Plaquetas.

Plaquetopenia: Algunas infecciones pueden ocasionar el descenso del número de plaquetas, también en la púrpura y en las leucemias.

Trombocitosis: Las plaquetas aumentan cuando existe un sangrado importante.

Hemoglobina.

La hemoglobina es una proteína que se encuentra dentro de los glóbulos rojos y que participa en la distribución del oxigeno. Su variación en mayor o menor cantidad está en directa proporción a la cantidad de hematíes en circulación. Solo existe un caso en donde se puede observar diferencia entre la hemoglobina y los glóbulos rojos y es en la enfermedad de Talasemia.

Dentro del hemograma también suele venir el informe del volumen corpuscular medio VCM. Que es el tamaño que tienen los eritrocitos. El valor normal es de 87 a 100 fentolitros (fl).

Si el tamaño es menor al normal, puede deberse a una talasemia o a una falta de hierro.

Si el tamaño es mayor, se debe a una falta de vitamina B12 o a ácido fólico, o un gran consumo de alcohol.

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[1] Diccionario de Ciencias Médicas, Dorland, Editorial El Ateneo, Barcelona España 1986.

[2] http://www.saludalia.com/Saludalia/web_saludalia/pruebas_diagnosticas/doc/hemograma.htm

[3] “En estricto rigor, no podemos hablar de valores normales. Lo que conocemos como normalidad no son sino valores standard, aplicables a todo el mundo que reflejan a la mayoría de la población. Los límites que encierra cada uno de los parámetros corresponden a un 98% de los sujetos normales, por lo que queda un 2% de sujetos considerados como normales, pero con cifras fuera de estos límites.” http://acemucsc.galeon.com/articulos/Hematologia/interpretacion_del_hemograma.htm

Hematopoyesis

Hematopoyesis: Según el diccionario de ciencias médicas es la formación y evolución de las células sanguíneas.

Las células de la sangre constantemente se están renovando. Estas células mueren o envejecen perdiendo su actividad funcional y para compensar esto, la médula ósea fabrica nuevas; manteniendo una cantidad óptima en circulación (esto en condiciones normales).

El cuerpo humano produce unos 400.000 millones de células al día.

Las células encargadas de proliferar son las llamadas Stem o también células madre, células pluripotencial o totipotencial, las que residen dentro de la médula ósea.

Hematopoyesis extramedular

Se ha observado en la vida post fetal, formación de células sanguíneas fuera de la médula.

El bazo, es el lugar más común donde se realiza la hematopoyesis extra medular. En el hígado también se ha registrado, al igual que en algunos ganglios linfáticos, con menos frecuencia en glándulas adrenales, cartílago, ligamento ancho, tejido adiposo y riñón.

La hematopoyesis extramedula, está asociada con enfermedades que se caracterizan por la producción de uno o más tipos de células:

·        Eritroblastosis fetal.

·        Anemia perniciosa.

·        Talasemia.

·        Anemia de células falciformes.

·        Esferocitosis hereditaria.

·        Varios tipos de leucemias.

Hematopoyesis medular.

Normalmente la médula hematopoyética se encuentra en las vértebras, costillas, esternón, pelvis, escápula, cráneo, húmero y fémur.

La medula de los restantes huesos se encuentra llena de grasa.

La médula hematopoyética es un tejido gelatinoso a semi sanguinolento, de trama laxa y rica en grasa.

El flujo de sangre hacia la medula es rápido.

La hematopoyesis se produce dentro del parénquima de la médula, limitado por los sinusoides.

Las células se liberan desde la médula dejando el parénquima y penetrando en los sinusoides, a través de fenestraciones de las células endoteliales que revisten los sinusoides.

Factores hematopoyéticos de crecimiento:

Las células hematopoyeticas requieren de factores de crecimiento para:

• Supervivencia
• Multiplicación.
• Diferenciación.
• Maduración.

Hay varios tipos de factores:

1. Factores de estimulación de formación de colonias (CSF)

·        GM-CSF (estimulador de la línea granulocitica-macrófago)

·        Multi-CSF o IL3 (factor multilinaje).

·        M-CSF (de la línea que conduce al monocito-macrófago

·        G-CSF (línea que desemboca en macrófagos).[Filgrastim = Neupogen, Neutrofil, Filgen]

2.Eritropoyetina (EPO)

Se produce en el riñón y estimula la producción de los eritrocitos.

3. Otros factores como la interleuquina IL-4 a IL-9, segregadas por células estromales y  macrófagos activados.

Esquema de la hematopoyesis

Ciclo celular y Proliferación: (multiplicación de células)

Todas las células capaces de proliferar están inmersas en un ciclo donde van pasando de fase en fase logrando al final la división celular.

Partiendo del estado de reposo, fase generativa (G0), el cual puede permanecer en este estado unos segundos o años, pasa a la fase G1 donde comienza a sintetizar ARN, enzimas y sustratos para la replicación de ADN, luego entra en la fase S donde sintetiza ADN, una vez completada esta parte pasa a la fase G2 donde continúa sintetizando ARN y proteínas para la división celular, el cual se la conoce como fase de mitosis (M)

Esta última fase, es donde la célula logra dividirse, quedando dos células completamente iguales.

La fase M también se la divide en etapas para una mejor comprensión.

1. Profase: Aquí los filamentos de cromatina se condensan y forman cromosomas, dos centríolos se van ubicando uno a cada lado de la célula, aparecen microtúbulos que se unen a los centríolos y entre si, la cubierta nuclear degenera y desaparecen los nucleolos.
2. Metafase: Los cromosomas se alinean en los microtúbulos.
3. Anafase: las mitades de los cromosomas divididos se separan hacia los polos, el citoplasma comienza a estrecharse por el centro
4. Telofase: Aparecen los nucleolos nuevamente al formarse alrededor de cada uno de los cromosomas la membrana nuclear, los filamentos de cromatina desaparecen, y el citoplasma se estrecha aún más hasta producirse la división en dos células completamente iguales.
5. Interfase: Es el período que existe entre cada división celular. En este lapso de tiempo cada célula separa las cadenas de ADN y forman nuevas cadenas idénticas a las separadas. También los centríolos se duplican dentro del centrosoma.

La síntesis de proteínas y expansión del volumen celular es durante todo el ciclo.

Si la síntesis de ADN se interrumpe, la célula muere. Esta es la base de acción de una variedad de agentes químicos.

El ADN contiene información genética codificada en las cadenas de moléculas poliméricas.

Las cuatro bases del ADN son:

Purinas = Adenina

             = Guanina

Pirimidinas = Timina

                    = Citosina

Diferenciación:
La clave de la diferenciación se encuentra en la síntesis de ARN.

Hay tres clases de moléculas de ARN.

ARN Ribosómico de alto peso molecular (ARNr)

ARN Transferencia, de bajo peso molecular (ARNt).

ARN Mensajero, transmite el mensaje codificado del ADN para sintetizar proteínas (ARNm)

La célula pluripotente o Stem Cell o unidad celular formadora de colonias (UFC),  puede diferenciarse en células mieloides y linfoides.

Células Mieloides, dan origen a:

·        Las colonias eritroides

·        Las colonias formadoras de glóbulos blancos

·        Las colonias de formación de plaquetas.

Las células Linfoides dan origen a:

·        Linfocitos T (inmunidad celular).

·        Linfocitos B (productores de inmunoglobulinas)

Durante el periodo embrionario, la hematopoyesis se produce en el hígado y en el bazo. Cuando el bebe nace, se realiza en la médula ósea, y en el adulto se observa solo en los huesos planos.

Bibliografía

Bases Clínicas de la Hematología y la Oncología Infantil, Alberto Martínez Valencia, Librería médica Celsus, Colombia 1992

Diccionario de ciencias médicas, Dorland, España 1986

Hematología Clínica, Maxwell M Wintrobe, Intermédica Argentina 1979.

Enfermería y cáncer, Anne E. Belcher, Mosby / Doyma Libros, España 1995.