Catéteres centrales

Existen varios tipos de dispositivos de acceso vascular en el mercado actual.

Se usan en aquellos pacientes que requieren una  terapia endovenosa intensiva o prolongada.

Se los pueden clasificar en dos tipos: Catéteres externos o semi-implantables y catéteres con portales o implantables.

La colocación y el cuidado de estos dispositivos van a depender cada uno de sus particularidades, tales como material y tipo de catéter.

Es muy importante para el paciente y para el equipo de salud mantener la función de dichos catéteres, por eso se deben crear normas de uso y cuidados.

El personal de enfermería es responsable en el mantenimiento y en el cuidado de los distintos dispositivos. La integridad de cada uno de los accesos vasculares puede ser garantizada, y las complicaciones pueden ser minimizadas, si el problema es detectado con anticipación y certeramente. Para ello deberemos conocer muy bien cuáles son y cómo remediarlos si ocurren.

El catéter implantable es denominado así porque está completamente colocado debajo del tejido subcutáneo. No es visible a simple vista, y se accede por medio de una aguja especial llamada “Huber”.
Está compuesto por una cámara de metal o poliuretano, una membrana de silicona y el catéter propiamente dicho.

La implantación del catéter se realiza en quirófano. El cirujano practica un pequeño bolsillo debajo de la piel y del tejido subcutáneo donde aloja el portal o reservorio, siempre sobre un tejido óseo.

Dicha cámara estará ubicada  según el uso que se le asigne. Para acceder a la vía venosa, se prefiere el tórax o los brazos, para el tratamiento del dolor con medicación intrarraquídea, puede colocarse en la espalda.

El catéter es introducido a una vena de grueso calibre; por lo general se usa la yugular externa o interna y en ocasiones la subclavia. Se lo progresa hasta llegar a la vena cava superior a centímetros de la aurícula derecha.

Siempre se debe asegurar la ubicación a través de radioscopia. Para facilitar esta tarea, la mayoría de los catéteres actuales son radiopacos.

También dentro de quirófano se debe probar el funcionamiento inyectando solución fisiológica y probando el retorno sanguíneo.

Se puede usar inmediatamente después de su implantación, y muchas veces el paciente sale de quirófano con la aguja colocada.

La aguja que se utiliza para habilitar el catéter se la denomina “Huber”.

Es una aguja con características singulares. Por empezar no posee filo, es muy importante que no lo tenga para no dañar la silicona del reservorio. La punta tiene una inclinación de 30º para permitir

que al ser retirada del portal no deje un canal recto por el que las soluciones pueden salir e infiltrar la zona, por lo que perdería presión todo el circuito. También tienen una tubuladura con un cierre a presión.

Las tasas de infección con este tipo de catéteres son inferiores a las de otros catéteres, probablemente porque el sitio de acceso está por debajo de la piel.

Ventajas de usar este dispositivo:

·        No es visible, ya que queda alojado por debajo de la piel.

·        Al estar debajo de la piel se encuentra protegido de los gérmenes externos, por lo tanto posee menor riesgo a las infecciones.

·        Su duración es de 2000 punciones aproximadamente, 2 años de uso continuo.

·        No condiciona la actividad diaria.

·        La limitación en actividades físicas es mínima.

·        El paciente puede sumergirse en el agua sin dañarlo.

·        Mejor calidad de vida

·        Requiere de un mínimo cuidado por parte del personal de salud y del propio paciente.

Desventajas:

·        Mínimos cambios en la imagen corporal

·        Aumenta el riesgo de extravasación

·        Puede causar ansiedad o disconformidad al paciente, la inserción de la aguja

·        Cada vez que se debe acceder al catéter, hay que pinchar la piel del paciente.

·        Cambio de aguja y de tubuladuras, cada 5 días en el tratamiento prolongado.

·        Mantenimiento mensual con soluciones heparinizadas (lavado heparínico).

Los catéteres semi-implantables pueden o no ser implantados quirúrgicamente.

Existen en la actualidad gran variedad de marcas, modelos y materiales; se puede encontrar el “Hickman”, “Broviac”, “Groshong”, “Quinton”, “P.I.C.C”. “Arrow”, etc., cada uno con sus particularidades que lo diferencian.

Su material de fabricación va a determinar el tiempo que pueden permanecer implantados. El Polietileno, cloruro de polivinilo o teflón, están destinados a los catéteres que deben soportar una presión negativa importante y no deben colapsarse, como en el caso de las hemodiálisis o aféresis.

Suelen ser rígidos y cortos, con tendencia a producir trombos e infecciones, y tienen memoria de acodamiento.

En cambio, cuando el catéter debe permanecer mucho tiempo colocado y no es sometido a presiones negativas importantes, se usarán los siliconados o de poliuretano que son suaves y flexibles. Son colocados con “tunelización”. Se elige alguna de las grandes venas de la porción del cuello o el tórax y la punta queda alojada en la vena cava superior. El extremo quedará abocado al exterior en el tórax.

Pueden encontrarse catéteres con más de un lúmen, que permiten la infusión de distintas soluciones al mismo tiempo. Pero deberá planificarse con anterioridad la cantidad indispensable, para no tener lúmenes sin usar expuestos innecesariamente a infecciones.

El poliuretano al tener mayor potencia de tensión que la silicona puede tener paredes más delgadas y diámetros externos menores.

Los catéteres finos tienden a producir menos flebitis y trombosis venosa.

Los catéteres venosos centrales insertados por vía periférica (PICC) ofrecen una alternativa frente a la cateterización de la vena subclavia o yugular, quedan colocados en la vena cava superior, a partir de la inserción en la vena basílica o cefálica del espacio antecubital.
Estos catéteres pueden ser utilizados en unidades de cuidados críticos, en pacientes que requieren accesos venosos por largo tiempo, para administrar nutrición parenteral total, antibioticoterapia u otro tipo de medicación. Su uso está asociado con menor índice de infección ya que la fosa antecubital está menos colonizada y la piel es menos grasa y menos húmeda que en el tórax, el cuello o la ingle.

La elección del catéter va a depender del tratamiento que reciba el paciente. Es aconsejable que los enfermeros participen de dicha elección debido a que son los que van a usarlo con mayor frecuencia.

Ventajas de usar este dispositivo:

·        No hay que pinchar al paciente para acceder al sistema venoso.

·        Disminuye la ansiedad por no usar agujas para acceder al dispositivo

·        Cuenta con un diámetro mayor que otros catéteres, esto le permite tener un caudal considerable de las soluciones en forma más fluida.

·        El tener más de un lumen permite infundir más de una solución sin que se mezclen.

·        Los P.I.C.C. son de fácil colocación, los hace enfermería y no se usa anestesia general.

Desventajas:

·        Por estar abocado al exterior, hay un mayor riesgo de infección y daño al material.

·        Es necesaria una limpieza frecuente del catéter en la zona de inserción.

·        El cuidado requerido por el paciente o el familiar en el mantenimiento es significativo.

·        Hay alteración en la imagen corporal.

·        Hay algunas limitaciones en las actividades diarias.

·        Los más pequeños, pueden arrancárselos.

·        Los P.I.C.C, al estar colocados por una vena periférica, son propensos a provocar flebitis y trombosis.

Datos importantes

· Una infusión vigorosa de 10cc de solución fisiológica en push es probablemente más efectiva para la limpieza, que una solución colocada por goteo.

· Una vaina de fibrina extraluminal contribuye a la oclusión y generalmente no es prevenible.

· Una oclusión intraluminal por un trombo puede ser disuelto por una instilación con Urokinasa.

· La heparina es rápidamente inactivada en el cuerpo. Por ende, la cantidad de heparina ingresada a la circulación a través de un push por el catéter (en el cierre), no alterará la coagulación normal.

· La mayoría de las trombosis ocurren en el vaso que está alojado el catéter.

· La heparina puede prevenir la extensión del coágulo, pero no puede disolverlo.

· Es posible que los residuos de la solución de alimentación parenteral total (APT) que contienen calcio y fósforo se precipiten dentro del catéter. El fosfato de calcio precipita antes de las 12 horas a una temperatura de 37°C.

· Cuando una vaina de fibrina se forma en la punta del catéter, es posible la infusión de solución, pero es imposible la aspiración de sangre.

· Cuando ocurre una obstrucción debido a un trombo, la infusión o la aspiración no es posible.

· Clampear el catéter antes de finalizar la solución inyectada previene el retroceso del flujo sanguíneo y la posibilidad que se forme un coágulo dentro del lúmen.

· Algunos de los portales implantables están fabricados con un material que contienen metal. Es posible que el artefacto se dañe con el uso de Resonancia Nuclear Magnética (RNM). De cualquier manera, esto no causará daño al paciente.

· Una rápida infusión de aire puede ser fatal. Se necesitan 10 a 20 ml de aire para producir clínicamente una embolia gaseosa.

· Catéteres de silicona producen menos formación de trombosis venosas que los catéteres de polietileno.

· Toma aproximadamente dos semanas restablecer el canal del catéter tunelizado.

· Es preferible realizar la inserción de un catéter permanente en el lado derecho, porque el acceso a la vena cava superior es más directo.

· Es de preferencia localizar la punta del catéter en la vena cava superior, sobre la conexión con la aurícula derecha. Si se prolonga el catéter por dentro de la aurícula, cuidar de no chocar con el endocardio, lo cual puede causar extracción oclusión y arritmias.

· Ciertos pacientes son propensos a desarrollar infecciones. Entre ellos, los pacientes con neutropenia, pacientes obesos, y aquellos que poseen múltiples lúmenes.

Mantenimiento de rutina

	Semi-implantables	Semi-implantables o implantables con válvula	Implantables
Solución usada para el cierre	Heparina 100UI/ml	Solución salina normal	Heparina 100UI/ml
Cantidad de solución	2,5 a 3ml	10ml	2,5 a 3ml
Frecuencia del mantenimiento*	Una vez por mes (o después de usado)
Cambio del tapón	Si no está en uso, una vez por mes.  Si está en uso, con cada cambio de tubuladuras cada 72 horas o según necesidad		Cada vez que se cambien las tubuladuras, cada 72 horas o según necesidad
Cambio de gasas	Apósito transparente cada 24 hs. (en su domicilio). Cada 48 hs. (en internación) o cuando sea necesario		Apósito transparente y aguja cada 5 días o según necesidad

*Para todos los catéteres en uso intermitente o en una transfusión de sangre, infundir 10ml de solución fisiológico en forma escalonada y a presión, antes y después de ser usado.

Semi-implantables:

Catéteres Implantables: