Composición de la sangre

El líquido que circula dentro de las venas y las arterias se lo denomina sangre. Esta sangre está compuesta por un medio líquido denominado plasma y flotando en él hay varios elementos sólidos.:

 El plasma está formado por:

  ·        Enzimas, lípidos, sales inorgánicas, vitaminas

  ·        agua

  ·        proteínas

  ·        Factores de coagulación.

  ·        Albúmina.

  ·        Gammaglobulinas.

Dentro de los elementos formes se allan

·        Eritrocitos

·        Leucocitos.

·        Plaquetas:

Sangre:

La sangre es uno de los tres principales fluidos del cuerpo (los otros dos son el líquido extracelular y el líquido intracelular) que suministra oxígeno y transporta nutrientes, productos de desecho y mensajeros hormonales a cada una de las células del cuerpo, además protege el cuerpo contra los agentes extraños. En la sangre de un adulto hay cerca de 30 billones de células. Cada milímetro cúbico de sangre contiene entre 4,5 y 5,5 millones de eritrocitos (globulos rojos) y un promedio de 7.500 a 10.000 Leucocitos (glóbulos blancos) y entre 150.000 y 400.000 Plaquetas.

 Estos elementos se van renovando constantemente, cuando se destruyenen, el cuerpo produce nuevas, ejemplo, La tasa de destrucción aproximada de glóbulos rojos es de 2,5 millones por segundo, produciéndose en el mismo tiempo idéntica cantidad.

Eritrocitos:

Constituyen aproximadamente el 45% de la sangre. Su función principal es llevar el oxígeno a los tejidos (transportan el 99% de las necesidades de oxígeno del cuerpo) y quitar el dióxido de carbono. Se componen principalmente de agua y hemoglobina, una proteína que contiene hierro.

La hemoglobina da el color rojo a estas células y se encuentra tan concentrada en cada una que casi llega a formar cristales. Es una proteína muy importante en el transporte del oxígeno y el dióxido de carbono.

Los eritrocitos se producen en el tejido mieloide, más conocido como médula ósea. Esta se halla principalmente en el esternón, costillas, huesos del cráneo, cresta ilíaca y fémur, aunque otros huesos también pueden contener cantidades pequeñas de este tejido.

Cada célula es muy pequeña, aproximadamente 0,008 centímetros de diámetro y tiene forma de almohadilla redonda con una depresión a cada lado.La velocidad de formación de las células rojas se regula por un mensajero u hormona llamada eritropoyetina que se produce en los riñones. Esta hormona determina el inicio del crecimiento celular.

Primero, la célula se divide en dos. Cada una de ellas se vuelve a dividir hasta que se formen dieciséis células. Dentro de cada una de las células se produce la hemoglobina. Esta producción continúa hasta que la concentración de la proteína llega a ser del 95% del peso seco de la célula. Cuando se acerca a esta saturación, la célula expele su núcleo, asumiendo una forma bicóncava que le permite aumentar su capacidad transportadora de oxígeno. En estos momentos la célula se denomina corpúsculo. La formación de un corpúsculo completo dura seis días y la célula sólo vivirá durante 120 días.

Aproximadamente dos millones y medio de glóbulos rojos se destruyen cada segundo, liberando distintos componentes, algunos de los cuales se volverán a usar para fabricar nuevas células. La producción normal de eritrocitos depende del suministro adecuado en el organismo de hierro y de dos vitaminas importantes, B12 y ácido fólico.

Hay muchas enfermedades debido a deficiencias en los eritrocitos y se conocen con el nombre de anemias.

Plaquetas:

Los megacariocitos, son células gigantes, residentes en la médula ósea; su fragmentación origina a las plaquetas, que luego son lanzadas a la circulación.

Las plaquetas participan directamente en dos mecanismos, el de hemostasia y el de coagulación de la sangre. Nos ayudan a controlar el sangrado, cuando un vaso sanguíneo es dañado.

Estas se concentran en el sitio lesionado y reparan temporalmente la pérdida sanguínea.

Luego las mismas plaquetas enviarán señales con la liberación de una hormona llamada serotonina para iniciar la coagulación. Aquí se activan sustancias en el plasma para formar el coagulo que logra sellar definitivamente la herida. (Cascada de coagulación)

Las plaquetas presentan un conjunto de propiedades que favorecen a los mecanismos de hemostasia.

El mecanismo de adhesión (permite que las plaquetas de adhieran a la pared del endotelio vascular lesionado o a cualquier otra superficie con que entre en contacto).

La agregación (permite que las plaquetas puedan unirse unas a otras, constituyendo un grumo plaquetario, que dará origen al coagulo).

La retracción (una vez que la lesión se ha resuelto el coagulo comienza a disolverse).

El valor normal de las plaquetas es de 150.000 a 400.000 por mm3

Si el valor aumenta, se denomina trombocitosis o plaquetosis.

Si el valor disminuye, se llama trombocitopenia.

Del total de las plaquetas, la mitad se encuentra en circulación, y la otra mitad se encuentra en el bazo.

La vida media de las plaquetas es de 7 a 10 días, luego se destruyen en el sistema mononuclear fagocítico.

El motivo por el cual las plaquetas descienden puede ser debido a:

·        Destrucción aumentada (PTI, trastornos auto inmunes)

·        Coagulación intravascular diseminada (CID)

·        Anemia hemolítica microangiopática.

·        Hiperesplenismo.

·        Disminución de la producción, por falta de megacariocitos en la médula ósea.

·        Invasión de la médula ósea.

·        Quimioterapia.

·        Prótesis valvular coronaria.

·        Transfusión masiva de sangre (hemodilución).

·        Shock anafiláctico.

·        Infecciones.

·        Fármacos (Ac. Valproico)

Las plaquetas pueden aumentan su número por:

·        Anemia por falta de hierro.

·        Enfermedad de Kawasaki.

·        Síndrome nefrótico.

Valores > 50.000 nos encontramos dentro del rango hemostático.

De 400.000-800.000 existe una plaquetosis moderada. Generalmente a patologías secundarias.

> 800.000 plaquetosis grave, ya que al existir mucha cantidad, estas pueden no funcionar en el momento de una lesión.

Las alteraciones plaquetarias trae aparejado un síndrome denominado purpúrico, el cual el paciente puede tener en primer término, manifestaciones en la piel y/o mucosas representadas en pequeñas manchas puntiformes de color rojo borravino el cual se las conoce como petequias.

Aparecen siempre en las regiones donde hay mayor presión hidrostática, como en los miembros inferiores y en los pacientes que se encuentran acostados, en la espalda. Si el sangrado es importante se pueden observar hematomas o equimosis.

A medida que se complica el cuadro el sangrado ya es notable y por lo general se observa en las mucosas (epistaxis, gingiborragia, hemoptisis, melena) puede existir hematuria macro o microscópica, y lo mas temido es el sangrado del sistema nervioso central.

Leucocitos:

Los glóbulos blancos de la sangre, llamados leucocitos, se encuentran en una proporción de 600 a 1 con respecto a los glóbulos rojos. Estas células poseen menos color y forma esférica, siendo un poco más grandes que los eritrocitos. Son células completas que constan de un núcleo y otras estructuras intracelulares que les dan autonomía propia. Existen cinco tipos de leucocitos, tres de los cuales tienen un aspecto granular: los neutrofilos, eosinófilos y basófilos. Los otros dos, los linfocitos y monocitos, tienen citoplasmas lisos, no granulares. La función principal de los leucocitos es la defensa contra los materiales "extraños" (agentes infecciosos, cuerpos extraños, proteínas anómalas). Gran parte de los leucocitos están en movimiento, fluyendo a través de la sangre y entre las células de los tejidos. Ante la presencia de un material extraño, los basófilos y algunos linfocitos expulsan sustancias químicas que inician la inflamación, atrapando al invasor. Los otros leucocitos entonces atrapan el material extraño en su citoplasma y lo digieren. Este proceso de digestión se denomina fagocitosis y las células que digieren a los microorganismos se llaman fagocitos.

Los fagocitos más numerosos son los neutrofilos. Además de los neutrofilos, eosinófilos y monocitos, el organismo posee otros fagocitos que no son leucocitos, se clasifican como células reticuloendoteliales, un tipo de células del tejido conectivo.

La mayoría de los leucocitos viven tan sólo unas horas. En condiciones normales se encuentran en un número escaso, aunque sus reservas se mantienen continuamente en la médula ósea, los ganglios linfáticos y el bazo, donde pueden vivir más de una semana. La médula ósea está produciendo continuamente células blancas, excepto linfocitos y monocitos, y posee una reserva de células disponibles en caso de necesidad. Los linfocitos y monocitos se producen en el tejido linfático localizado en los ganglios linfáticos y el bazo. Cuando un parásito o virus invade y empieza a colonizar el organismo, las células blancas de reserva se liberan y se inicia la fabricación de grandes cantidades de células blancas. Es este aumento en su producción el que origina la fiebre.

Eosinófilos:

Los eosinófilos son uno de los cinco tipos de leucocitos, existentes en la sangre. Constituyen el porcentaje más pequeño del total de glóbulos blancos, sólo el 3%, a pesar de lo cual juegan un papel importante en el mecanismo inmune. Los eosinófilos multiplican su número durante las infestaciones parasitarias y estados alérgicos. Se clasifican como uno de los tres leucocitos granulados, junto con los neutrofilos y basófilos. Estos leucocitos granulados tienen un núcleo bilobulado y numerosos gránulos citoplasmáticos grandes que tiñen rápidamente con tinciones ácidas. 

Neutrofilos:

Los neutrofilos, en condiciones normales,  constituyen aproximadamente el 60% del total de células blancas de la sangre.

El neutrofilo es una célula blanca madura granulada cuyo núcleo contiene de tres a cinco lóbulos distintos que se unen por finas hebras de cromatina.

Los gránulos del neutrofilo tiñen con una mezcla de tinciones ácidas y básicas, de ahí el nombre de neutrofilo (que significa neutral).

La función primaria de los neutrofilos es la ingestión y digestión de partículas, sobre todo bacterias virulentas. Lo hacen extiendo sus pseudópodos y envolviendo a los invasores en los pliegues citoplasmáticos; la vacuola así formada se denomina fagosoma.

Los gránulos citoplasmáticos del neutrofilo están llenos de enzimas "corrosivas" que al fusionarse con la membrana del fagosoma  la destruye.

Basófilos:

Constituyen aproximadamente el 7% del total de las células blancas de la sangre en condiciones normales. Los basófilos contienen gránulos grandes y toscos que tiñen rápido con tinciones básicas. Los gránulos se encuentran en el citoplasma y contienen sustancias químicas potentes y unas proteínas llamadas enzimas. Cuando es necesario eliminar un cuerpo extraño, los basófilos descargan unas sustancias químicas que disparan el proceso inflamatorio, evitando así la enfermedad. Aunque está relacionado con los neutrófilos y eosinófilos, el basófilo no es un fagocito. La descarga del contenido de sus gránulos juega un papel importante en la inflamación y las reacciones alérgicas a pesar de que no fagocita a otras células.

Linfocitos:

Es aproximadamente el 25% de los glóbulos blancos. Son responsables de la inmunidad específica.

Se producen en el tejido linfático que se encuentra en los ganglios linfáticos. Y de allí migran hacia órganos linfoides y espacios titulares.

Los linfocitos son leucocitos más pequeños. Constituyen una de las partes del mecanismo inmune del organismo y son fundamentales en la formación de los anticuerpos contra la enfermedad. Cuando los microorganismos penetran dentro de algún tejido, los linfocitos empiezan a multiplicarse y se transforman en células plasmáticas. Cada una de estas célula plasmática son capaces de producir masivamente anticuerpos. Cada microorganismo estimula un único tipo de linfocito, que se multiplica y forma un tipo de célula plasmática. Esta célula plasmática formada, es el único tipo que puede fabricar un anticuerpo específico que destruya al germen concreto que ha invadido el organismo.

Los linfocitos se pueden clasificar en tres tipos: linfocitos T, linfocitos B. y Células agresoras naturales (NK).

La "T", representa al timo, la glándula en donde maduran y se diferencian en la niñez, pero en la edad adulta, lo hacen en la piel y mucosa intestinal.

Los linfocitos T poseen un doble papel en el mecanismo inmune: la lucha contra las células extrañas atacándolas directamente mediante la liberación de sustancias químicas y el control el mecanismo inmune. Los linfocitos T actúan como supresores, protegiendo el organismo de los excesos de su propia defensa y estimulando a los linfocitos B para que actúen.

Los linfocitos B son los que producen los anticuerpos.

En los mamíferos los linfocitos B se diferencian en la médula ósea, mientras que en las aves en la bursa o bolsa de Fabricio (de allí la letra “B”).

Constituyen del 5 al 15% de los linfocitos circulantes.

Reconocen al antígeno por medio de las inmunoglobulinas de membrana. Esta memoria perdura por muchos años y al encontrarse frente al agresor nuevamente, tienen la capacidad de dar una respuesta inmunitaria más rápida.

Las célula agresoras naturales, carecen de especificidad y de memoria. Por lo que forman parte del sistema de inmunidad natural o inespecífico.

Representan el 15 – 20% de los linfocitos sanguíneos.

Su acción es citotóxica y regula el sistema inmune a través de las citoquinas que fabrican.

La función es la de eliminar por inducción de apoptosis a  células própias infectadas con virus o células tumorales.

Monocitos:

Los monocitos son grandes células blancas mononucleadas, constituyen aproximadamente el 5% del total de leucocitos existentes en el organismo sano. Los monocitos tienen un núcleo redondo en forma de riñón, finas granulaciones y un citoplasma que tiñe rápido con tinciones básicas. Son las células más grandes encontradas en la sangre y se localizan por todo el organismo, encontrándose principalmente en el bazo, donde se eliminan los eritrocitos dañados.

Cuando hacen frente a invasores microscópicos, los monocitos dejan el torrente sanguíneo y aumentan de cinco a diez veces su tamaño inicial, denominándose entonces macrófagos. Estos fagocitos gigantes pueden digerir gran número de microorganismos y vivir incluso años. En lugar de ser destruidos por sus propias enzimas digestivas, los macrófagos pueden vaciar el contenido de sus fagosomas en los tejidos circundantes y continuar la lucha. Cuando luchan contra un invasor particularmente grande o resistente, varios macrófagos pueden fusionarse y crear una célula gigante con muchos núcleos. Estas células gigantes son ricas en lisosomas, los cuales contienen enzimas "corrosivas" para luchar contra bacterias, toxinas o virus. Los macrófagos se encuentran en los pulmones, el intestino y muchos otros órganos. En los nódulos linfáticos los macrófagos lanzan sus dendritas para anclarse allí. Sin embargo, cuando se produce una infección sueltan sus anclajes y son transportados a través de la linfa al lugar de la infección para luchar contra el agresor. En el cerebro y la médula espinal estas células se denominan microglia y en el tejido situado bajo la piel, histiocitos tisulares.

Como detectar y solucionar complicaciones de los accesos venosos

Todo profesional de la salud conoce acerca de los beneficios de contar con un acceso venoso central para los tratamientos de pacientes crónicos. Pero también sabe los riesgos que conlleva su uso.

Todo catéter, desde el momento en que es colocado, está expuesto a una serie de complicaciones, algunas de las cuales pueden poner en riesgo la vida del paciente si no se actúa en forma inmediata.

Estas complicaciones son: oclusión intraluminal, trombosis venosa, rotura del o los lúmenes, extravasación de fluidos, desplazamiento del catéter e infección intraluminar o extraluminal.

A continuación se desarrollará cada una de estas complicaciones y su tratamiento.

Oclusión:

Es el cierre de la luz del catéter por un cuerpo extraño que impide el paso de los fluidos. Este tapón puede hallarse en cualquier parte del dispositivo.

Esta complicación puede deberse a dos motivos:

1. La medicación se cristaliza y precipita dentro de la luz del catéter, debido a la interacción de dos o más medicamentos no compatibles o a la infusión muy lenta de ciertos productos. Se evita limpiando con solución fisiológica en bolo (en forma escalonada), luego que se han administrado los medicamentos.
2. La formación de un coágulo intraluminal, que puede deberse a:

a)      Una limpieza deficiente, con solución fisiológica, luego de haber extraído o administrado sangre o sus derivados.

b)      Una incorrecta heparinización del lumen una vez que se ha dejado de usar y se cierra el circuito de infusión.

c)      No haber clampeado correctamente o en el momento adecuado el lumen una vez cerrado y heparinizado.

d)      Una interrupción prolongada de la infusión que se encuentra pasando.

Esta complicación se puede evitar teniendo las siguientes precauciones.

·        limpiar con 10cc de solución fisiológica en forma enérgica y escalonada luego de extraer o administrar sangre por el catéter. Si se detecta que aún no se han podido erradicar totalmente restos de la sangre se lavará nuevamente.

·        Cerrar el catéter una vez que se ha dejado de usar y no haya que infundir más soluciones, sellándolo con una solución  heparinizada; esto es recomendable si no posee una válvula en su extremo distal.

Se debe preparar la solución heparinizada de la siguiente manera:

Tomar con una jeringa de 10cc, 1cc de Heparina (5000 UI/ml), agregarle 9cc de solución fisiológica. De esta dilución se toma 1cc y se le agrega nuevamente 4cc de solución fisiológica; queda como dilución final una solución que contiene 100UI de heparina por cada centímetro cúbico.

La cantidad de solución heparinizada que se inyectará va a depender del tamaño del catéter; si no tenemos esta información, se aplicará aproximadamente 2 a 3 cc dentro del catéter y de esta forma nos aseguraremos de llenar el espacio intraluminal

Dentro del mercado, existe un grupo de catéteres que poseen una válvula en su extremo distal, llamada “Válvula Groshong”, la cual se abre al ejercer una presión positiva y permite la infusión de soluciones; al dejar de inyectar, la presión desaparece y la válvula se cierra impidiendo que la sangre ingrese dentro de la luz del catéter. Por el contrario, si realizamos presión negativa, esta válvula se abre en el sentido opuesto  permitiendo el ingreso de la sangre y de esta forma podemos tomar muestras para el laboratorio. Después de haberlo usado simplemente se lavará con solución fisiológica sin usar heparina.

Procedimiento de desoclusión:

Toda acción que implique abrir el circuito y exponer al catéter a gérmenes se deberá hacer bajo una técnica estéril.

Cuando se sospecha que la oclusión es provocada por un coágulo se podrá usar un fibrinolítico si las primeras maniobras realizadas no dan resultado. Con respecto al tapón provocado por un precipitado con Etopósido, sales de calcio y bicarbonato de sodio, heparina y un antibiótico incompatible como la Amikacina o la Vancomicina, La Enfermera Rita C. Wichham[1] ha descrito el uso de ácido clorhidrico al 0,1 N aplicando entre 0,2 a 1 ml. Se supone que el ácido clorhidrico actúa al disminuir el pH y aumentar la solubilidad de estos agentes. No se han visto efectos secundarios a su uso, la dosis administrada es mínima y no induce acidosis metabólica en el paciente.

Procedimiento:

·      Lavarse las manos con agua y jabón.

·      Colocarse los guantes.

·      Colocar la compresa debajo del catéter.

·      Cargar una jeringa de 10cc, con 5cc de solución fisiológica.

·      Con esa jeringa se deberá aspirar, tratando de extraer el coágulo o el precipitado. Si no se obtiene un resultado satisfactorio, se puede inyectar una pequeña cantidad de solución fisiológica, para removerlo; no forzar si existe resistencia, aspirar nuevamente, tratando de obtener el tapón.

·      Esta tarea se repite hasta que el tapón salga. (durante la tarea, se puede obtener en el aspirado un líquido sanguinolento o restos del coágulo).

·      Si el coágulo no se puede extraer, se deberá usar un fibrinolítico. Si el problema es debido a la precipitación de una droga, el uso de éste no tiene sentido

No usar jeringas de 1ml para infundir solución fisiológica ya que ejercen mayor presión y puede dañar la integridad del catéter o expulsar el coagulo permitiendo que el trombo migre por el torrente sanguíneo con el riesgo que esto lleva.

Inyección de fibrinolítico:

1. Se introducirá dentro de la luz del catéter 5000UI de Urokinasa, y se lo deja actuar por una hora, luego de este tiempo se aspira el líquido introducido tratando de obtener restos del tapón. En caso de que no se haya destapado el catéter, se inyectará nuevamente solución con Urokinasa, dejándolo esta vez 24hs para que actúe.
2. Una vez cumplido el plazo, se repetirá la aspiración, y la inyección con solución fisiológica tratando de remover el coágulo.
3. Si se han probado todos estos pasos y no se ha logrado destaparlo, el catéter deberá extraerse.

Trombosis:

A las pocas horas de insertado en la vena, en la pared del catéter, comienza a formarse una red de fibrina, donde pueden formarse pequeños coágulos que, al aumentar de tamaño, con el tiempo puede llegar a tapar la luz de la vena.

La aparición de esta complicación puede deberse a muchos factores.

Uno de ellos puede deberse la velocidad con la que se insertó el catéter en la vena, una introducción rápida puede provocar pequeñas lesiones en la pared venosa. Otro, es el calibre del catéter utilizado, está descrito que un calibre pequeño es menos propenso a producir flebitis y trombosis. También es importante el material del catéter, aquellos que son rígidos inducen fácilmente la formación de trombos.

Esta vaina de fibrina se encuentra sobre la superficie de los catéteres colocados en más del 70%.

Con el tiempo esta vaina va ocupando toda la pared del catéter hasta llegar a su extremo distal, pudiendo ocluir la luz o funcionar como válvula, impidiendo el ingreso de sangre al querer tomar una muestra.

Los signos y síntomas de una trombosis son similares a una flebitis, sólo que se diagnostica a través de un Eco-Doppler venoso.

Acciones de enfermería:

Si se confirma trombosis de la vena que contiene el catéter, éste deberá ser retirado.

De ser un catéter implantable o un semi-implantable con un Cuf de fijación, el médico cirujano deberá programar la extracción.

Una vez retirado el catéter se deberá instaurar un tratamiento para disolver el trombo formado o para evitar que éste siga aumentando de tamaño o migre.

Rotura del lumen:

Si ocurriese que el lumen se dañara, la solución que se encuentra infundiendo, comenzará a salirse, o refluir sangre, corriendo, además, el riesgo de ocluir la luz.

Inmediatamente se deberá pinzar el catéter entre la zona de inserción y la rotura.

Si el catéter tiene un “set de reparación” se lo usará, de lo contrario, la mejor opción es repararlo con un catéter corto de inserción periférica, hasta que se decida la colocación de otro catéter central.

Reparación transitoria de un catéter semi-implantable.

Si ocurre que el lúmen se daña y no poseemos un set de reparación, se podrá reparar transitoriamente con un catéter corto de teflón hasta que se decida la reparación final o la recolocación de otro catéter.

Preparar todo el material. (Guantes estériles, gasas, solución antiséptica, campo estéril, catéter tipo Abbocath, el número adecuado a la luz del lumen roto, y bisturí o tijera estéril).

·       Lavarse las manos y colocarse los guantes.

·       Colocar una compresa debajo del catéter.

·       Cortar con una tijera estéril o un  bisturí y desechar la porción deteriorada del catéter.

·       A continuación insertar dentro de la luz un catéter corto del tipo “Abbocath”. Debe ser de un calibre adecuado al lumen. Tener cuidado de no pincharlo con el mandril.

·       Retirar el mandril y atarlo, con hilo de nylon tan fuerte como se pueda para evitar que se salga, pero no tanto como para ocluir la luz.

·       Conectar nuevamente la solución a infundir, con tubuladuras nuevas.

·       Cerrar con gasa y fijarlo muy bien con cinta hipoalergénica.

Flebitis:

La flebitis es la inflamación de la vena donde se aloja el catéter, por lo general se puede ver en aquellos que son colocados en venas periféricas como los P.I.C.C.

La aparición de esta complicación suele ser a los pocos días de colocado, en el término de tres a cinco días.

Es una complicación relativamente frecuente debido a la acción mecánica que ejerce el catéter contra la pared venosa, esta fricción provoca inflamación del tejido la cual hace que disminuya la luz de la vena empeorando los síntomas.

En este punto suele observarse la piel eritematosa, con aumento de la temperatura y puede haber dolor. A medida que la inflamación progresa, horas o días,  también lo hacen los síntomas; puede haber mucho dolor y un cordón venoso eritematoso e indurado por todo el trayecto de la vena afectada.

Es posible evaluar el grado de flebitis mediante una tabla y envase a esta se puede iniciar el tratamiento adecuado.

Los primeros tres grados no son relativamente tan graves, en cualquiera de ellos se puede iniciar el tratamiento mejorando los signos y los síntomas en poco tiempo. Pero en el grado tres y cuatro, es más difícil llegar a mejorar sin remover el catéter.

Grado	Signos y síntomas
0	No hay dolor, ni se observa eritema, tumefacción, induración, o palpación de cordón venoso
1	Hay dolor en el punto de inserción pero no se ven signos de eritema, tumefacción o palpación de cordón venoso
2	Hay cierto grado de eritema o tumefacción o ambos a la vez, no se observa induración ni se palpa un cordón venoso.
3	Hay eritema y tumefacción en el punto de inserción. Se palpa un cordón venoso y bastante circunscrito; 5-6 cm por encima del punto de inserción.
4	Existe eritema y tumefacción en la zona de inserción con un  cordón venoso palpable en la zona superior al punto de inserción de 5-6 cm.

El tratamiento de la flebitis es sencillo, se debe disminuir la inflamación de la vena afectada, para ello se debe enfriar la zona donde se observa eritematosa, colocando paños fríos varias veces al día hasta que mejore.

Si notamos que los signos y síntomas son semejantes al grado dos del cuadro, se puede intercalar a los paños fríos apósitos embebidos en sulfato de magnesio (SO₄Mg) al 33% sobre la piel dejándolo actuar por lo menos media hora.

El grado tres, podrá intentarse el tratamiento, pero si progresa rápidamente al grado cuatro, el catéter deberá ser removido.

Extravasación:

Es la salida de la solución que se está infundiendo, por el catéter hacia los tejidos adyacentes. Esto puede ser debido a que la punta del catéter se desplazó fuera del vaso, o que el vaso ha sufrido un daño (este daño puede estar cerca o no de la punta del catéter), o la aguja Huber está ubicada por fuera del portal.

La punta de los catéteres centrales se encuentran ubicados por lo general en la vena cava superior, las paredes de esta vena son bastante gruesas y resistentes, es muy difícil que esta complicación ocurra. En cambio si se encuentra ubicada en otra vena periférica, la posibilidad aumenta.

Los signos y síntomas van de pequeñas molestias temporales hasta necrosis de tejido seguido de intenso dolor e incapacidad. Los más habituales son: edema, dolor o quemazón, prurito, eritema o palidez, piel fría o caliente, falta de retorno sanguíneo por la vía.

Acciones de enfermería:

Suspender inmediatamente la solución que se encuentra infundiendo.

Si el paciente tiene un catéter implantable, chequear que la aguja esté bien colocada y fijada en el sitio correcto.

Informar de lo ocurrido y de las acciones a tomar, al paciente y/o familiares a cargo.

Comunicar al médico.

Si la solución extravasada es un citostático, proceder según las normas establecidas.

Los catéteres semi-implantables serán removidos

Evaluar la zona extravasada y procurar alivio de las molestias.

Colocar un nuevo acceso venoso.

Registrar lo ocurrido.

Datos a tener en cuenta para evolucionar el hecho:

Fecha y hora en que se produce la extravasación.

Lugar de la lesión.

Características de la zona extravasada.

Solución que se ha extravasado, forma de administración, concentración y cantidad extravasada.

Medidas iniciales aplicadas.

Personas a las que se les informó del hecho.

Descripción de la lesión.

Desplazamiento del catéter.

Esta complicación es observable en catéteres semi-implantables.

El desplazamiento puede ser hacia el  exterior en forma accidental o la introducción por acción mecánica del brazo en catéteres PICC.

El catéter puede desplazarse en forma completa o parcial.

Se ha podido ver migraciones del catéter en sentido retrógrado a otras venas una vez colocado.

Hay que tener mucho cuidado en el manejo de los lúmenes en este tipo de catéteres y de las tubuladuras, ya que pueden accidentalmente engancharse con algún objeto y favorecer a esta complicación.

El momento más propicio para detectar el desplazamiento de un catéter es cuando se realiza la curación, allí se puede visualizar y hasta medir la cantidad desplazada.

Si se ha salido un tramo importante confirmar con una radiografía la ubicación de la punta del catéter.

Cuando se encuentre conectado a un plan de solución continua, las tubuladuras no deben estar tirantes, para ello, colocar prolongadores, los que permiten una buena maniobrabilidad al paciente.

Enseñar al paciente a manejarse y desplazarse mientras esté conectado.

Realizar una buena fijación del catéter a la piel.

Fomentar el uso de vendas o dispositivos de fijación.

Advertir que al sacarse la ropa, puede enganchar el catéter.

Acciones de enfermería:

Cuando la extracción es completa, o por lo menos suficiente como para que la punta se encuentre próxima a la zona de inserción, se deberá aplicar presión con una gasa estéril en el sitio de inserción e inmediatamente proceder a retirar la porción restante. Se hará muy lentamente para no provocar una hipotensión severa.

Una vez retirado, colocar un vendaje compresivo.

Informar al médico de lo ocurrido.

Registrar las acciones realizadas.

Si la extracción es parcial, puede ser de unos pocos centímetros, se realizará la curación habitual.

Detectar la causa que ocasionó esta complicación y tratar de solucionarla.

Informar al médico de lo ocurrido

Puede solicitarse una placa radiográfica para visualizar dónde quedó alojada la punta del catéter.

Registrar las acciones realizadas.

Infección:

Con la inserción de un dispositivo de acceso venoso se provoca un daño en la piel, cualquier catéter ya sea central o periférico, puede ser la puerta de entrada para los gérmenes.

Las infecciones pueden ser locales, las que se observan alrededor del punto de entrada del catéter o en el túnel, e intraluminales.

Las infecciones locales o las que se ubican dentro del túnel, suelen contaminarse con gérmenes de la piel, sucede en un alto porcentaje de los pacientes.

A las 48 horas de insertado un dispositivo venoso, es habitual que se forme una vaina de fibrina alrededor del catéter. Esta vaina es la respuesta natural del organismo ante un objeto extraño. Los microorganismos usan este tramado para adherirse, proliferando en el trombo.

De acuerdo con Tenney[2], demostraron que la cara externa de casi todos los catéteres (86.6%) se colonizan con Staphylococcus  epidermidis y por Staphylococcus aureus. Pero solo del 22 al 31% de las colonizaciones provocan una infección. Esto se debe a que dichas bacterias producen un légamo, el glucocálix[3], y que esta cubierta protege a la bacteria frente a las defensas del huésped y frente a los antibióticos.

El catéter puede ser también colonizado por gérmenes patógenos de otra zona de infección (como los pulmones o el tracto urinario). Si estos microorganismos penetran en el torrente circulatorio del paciente, pueden colonizar en la vaina de fibrina (o adherirse a ella) y causar una infección intravenosa, contaminando también al catéter.

La infección intraluminal, se debe a la contaminación de líquidos perfundidos a través de él. Esto ocurre raramente; en la mayoría de los casos, las infecciones intravenosas son consecuencia de una mala técnica aséptica, no del líquido contaminado. Pero si la causa es el líquido, normalmente se produce una epidemia en todo el hospital. Recuerde que el catéter está conectado a un circuito cerrado, donde los gérmenes se pueden introducir ante la mínima  apertura. Los enfermeros son las personas que están más en contacto con el catéter, y son los que abren el circuito (al medicar, cambiar las soluciones o tubuladuras), por lo tanto son los que deben extremar los cuidados y la asepsia.

Este problema, disminuye con una buena higiene diaria del paciente, buen lavado de manos del operador, con las apropiadas curaciones del catéter, y sobre todo con el uso correcto de las tubuladuras y llaves de 3 vías.

Los catéteres serán curados dentro del hospital cada 48hs. (sin excepción.)

Todas las llaves de 3 vías, deberán tener tapón clave, por donde se suministrará la medicación. No retirar el tapón, para medicar.

También es importante el estado nutricional del paciente, la cantidad de linfocitos que posee y la cantidad de días que lleva el catéter colocado. (El riesgo aumenta con los días de colocado, del 75 al 86% de la infecciones de los catéteres sucede en una neutropenia.)

Signos y síntomas de una infección del catéter:

Habitualmente, al principio se observan signos similares a una flebitis (dolor, calor, inflamación o induración del miembro afectado.)

Más adelante puede observarse hipertermia persistente, puede o no observarse supuración en la zona de inserción, y malestar general.

Pero la fiebre es el signo clave para realizar estudios y determinar el estado del dispositivo.

Se debe realizar un cultivo de sangre periférica y cotejarlo con una muestra del líquido que se encuentra dentro del lúmen. Esto determinará cual es el punto de partida de dicha infección.

No siempre frente a una infección de un catéter se lo debe retirar, se debe procurar salvarlo mediante la administración de antibióticos.

Si el germen se encuentra dentro de la luz del catéter, se podrá hacer un “Luck” de antibiótico, que consiste colocar solo dentro del lúmen el antibiótico sensible a la bacteria y dejarlo un tiempo para que actúe. Se lo renovará cada 48 a 72 horas por una nueva solución. Esta solución se la deberá heparinizar para evitar otra complicación como la oclusión por un trombo, también tener en cuenta que el antibiótico sea compatible con la heparina para que no precipite dentro de la luz y tape el lumen.

Prevención:

·       Lávese las manos antes y después de atender a cada paciente. A pesar de los avances tecnológicos y en terapéutica antibiótica, el lavado de manos aún es la forma más eficaz de prevenir cualquier infección nosocomial.

·       Colóquese guantes estériles cuando inserte un catéter intravenoso. La canulación es un procedimiento quirúrgico menor, lo que es una razón para llevar guantes estériles.

·       Limpie con antiséptico cada conector o tapón de la llave de tres vías, cada vez que se realice una infusión de medicación

·       Cambie las tubuladuras cada 48hs.

·       Tenga sumo cuidado de no tocar el pico de la tubuladura al cambiar los sachets de hidratación.

·       Enseñe al paciente sobre su vía intravenosa, ya que podría causarse a sí mismo una infección si toca la zona intravenosa o manipula el sistema.

·       Evite que las tubuladuras toquen el piso, colóquelas sobre la cama u otro lugar limpio.

·       Enseñe al paciente las técnicas de curación, para que las realice en su casa en forma diaria.

·       Enseñe al paciente los signos y síntomas de infección y cuándo notificarlo al médico.

·       No deje abierto o destapado ningún lugar del circuito.

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[1] Rita C. Wickham, Ms, RN “Progresos en los dispositivos endovenosos y estrategias de enfermería” en Clínicas de enfermería de Norteamérica Volumen 2/1990, México, Interamericana, 1990

[2] Citado por Rita S. Wickham, op. Cit.

[3] El glucocálix es una glucoproteína que protege a la bacteria frente a las defensas del organismo. Esto también la ayuda a adherirse al catéter.

Catéteres centrales

Existen varios tipos de dispositivos de acceso vascular en el mercado actual.

Se usan en aquellos pacientes que requieren una  terapia endovenosa intensiva o prolongada.

Se los pueden clasificar en dos tipos: Catéteres externos o semi-implantables y catéteres con portales o implantables.

La colocación y el cuidado de estos dispositivos van a depender cada uno de sus particularidades, tales como material y tipo de catéter.

Es muy importante para el paciente y para el equipo de salud mantener la función de dichos catéteres, por eso se deben crear normas de uso y cuidados.

El personal de enfermería es responsable en el mantenimiento y en el cuidado de los distintos dispositivos. La integridad de cada uno de los accesos vasculares puede ser garantizada, y las complicaciones pueden ser minimizadas, si el problema es detectado con anticipación y certeramente. Para ello deberemos conocer muy bien cuáles son y cómo remediarlos si ocurren.

El catéter implantable es denominado así porque está completamente colocado debajo del tejido subcutáneo. No es visible a simple vista, y se accede por medio de una aguja especial llamada “Huber”.
Está compuesto por una cámara de metal o poliuretano, una membrana de silicona y el catéter propiamente dicho.

La implantación del catéter se realiza en quirófano. El cirujano practica un pequeño bolsillo debajo de la piel y del tejido subcutáneo donde aloja el portal o reservorio, siempre sobre un tejido óseo.

Dicha cámara estará ubicada  según el uso que se le asigne. Para acceder a la vía venosa, se prefiere el tórax o los brazos, para el tratamiento del dolor con medicación intrarraquídea, puede colocarse en la espalda.

El catéter es introducido a una vena de grueso calibre; por lo general se usa la yugular externa o interna y en ocasiones la subclavia. Se lo progresa hasta llegar a la vena cava superior a centímetros de la aurícula derecha.

Siempre se debe asegurar la ubicación a través de radioscopia. Para facilitar esta tarea, la mayoría de los catéteres actuales son radiopacos.

También dentro de quirófano se debe probar el funcionamiento inyectando solución fisiológica y probando el retorno sanguíneo.

Se puede usar inmediatamente después de su implantación, y muchas veces el paciente sale de quirófano con la aguja colocada.

La aguja que se utiliza para habilitar el catéter se la denomina “Huber”.

Es una aguja con características singulares. Por empezar no posee filo, es muy importante que no lo tenga para no dañar la silicona del reservorio. La punta tiene una inclinación de 30º para permitir

que al ser retirada del portal no deje un canal recto por el que las soluciones pueden salir e infiltrar la zona, por lo que perdería presión todo el circuito. También tienen una tubuladura con un cierre a presión.

Las tasas de infección con este tipo de catéteres son inferiores a las de otros catéteres, probablemente porque el sitio de acceso está por debajo de la piel.

Ventajas de usar este dispositivo:

·        No es visible, ya que queda alojado por debajo de la piel.

·        Al estar debajo de la piel se encuentra protegido de los gérmenes externos, por lo tanto posee menor riesgo a las infecciones.

·        Su duración es de 2000 punciones aproximadamente, 2 años de uso continuo.

·        No condiciona la actividad diaria.

·        La limitación en actividades físicas es mínima.

·        El paciente puede sumergirse en el agua sin dañarlo.

·        Mejor calidad de vida

·        Requiere de un mínimo cuidado por parte del personal de salud y del propio paciente.

Desventajas:

·        Mínimos cambios en la imagen corporal

·        Aumenta el riesgo de extravasación

·        Puede causar ansiedad o disconformidad al paciente, la inserción de la aguja

·        Cada vez que se debe acceder al catéter, hay que pinchar la piel del paciente.

·        Cambio de aguja y de tubuladuras, cada 5 días en el tratamiento prolongado.

·        Mantenimiento mensual con soluciones heparinizadas (lavado heparínico).

Los catéteres semi-implantables pueden o no ser implantados quirúrgicamente.

Existen en la actualidad gran variedad de marcas, modelos y materiales; se puede encontrar el “Hickman”, “Broviac”, “Groshong”, “Quinton”, “P.I.C.C”. “Arrow”, etc., cada uno con sus particularidades que lo diferencian.

Su material de fabricación va a determinar el tiempo que pueden permanecer implantados. El Polietileno, cloruro de polivinilo o teflón, están destinados a los catéteres que deben soportar una presión negativa importante y no deben colapsarse, como en el caso de las hemodiálisis o aféresis.

Suelen ser rígidos y cortos, con tendencia a producir trombos e infecciones, y tienen memoria de acodamiento.

En cambio, cuando el catéter debe permanecer mucho tiempo colocado y no es sometido a presiones negativas importantes, se usarán los siliconados o de poliuretano que son suaves y flexibles. Son colocados con “tunelización”. Se elige alguna de las grandes venas de la porción del cuello o el tórax y la punta queda alojada en la vena cava superior. El extremo quedará abocado al exterior en el tórax.

Pueden encontrarse catéteres con más de un lúmen, que permiten la infusión de distintas soluciones al mismo tiempo. Pero deberá planificarse con anterioridad la cantidad indispensable, para no tener lúmenes sin usar expuestos innecesariamente a infecciones.

El poliuretano al tener mayor potencia de tensión que la silicona puede tener paredes más delgadas y diámetros externos menores.

Los catéteres finos tienden a producir menos flebitis y trombosis venosa.

Los catéteres venosos centrales insertados por vía periférica (PICC) ofrecen una alternativa frente a la cateterización de la vena subclavia o yugular, quedan colocados en la vena cava superior, a partir de la inserción en la vena basílica o cefálica del espacio antecubital.
Estos catéteres pueden ser utilizados en unidades de cuidados críticos, en pacientes que requieren accesos venosos por largo tiempo, para administrar nutrición parenteral total, antibioticoterapia u otro tipo de medicación. Su uso está asociado con menor índice de infección ya que la fosa antecubital está menos colonizada y la piel es menos grasa y menos húmeda que en el tórax, el cuello o la ingle.

La elección del catéter va a depender del tratamiento que reciba el paciente. Es aconsejable que los enfermeros participen de dicha elección debido a que son los que van a usarlo con mayor frecuencia.

Ventajas de usar este dispositivo:

·        No hay que pinchar al paciente para acceder al sistema venoso.

·        Disminuye la ansiedad por no usar agujas para acceder al dispositivo

·        Cuenta con un diámetro mayor que otros catéteres, esto le permite tener un caudal considerable de las soluciones en forma más fluida.

·        El tener más de un lumen permite infundir más de una solución sin que se mezclen.

·        Los P.I.C.C. son de fácil colocación, los hace enfermería y no se usa anestesia general.

Desventajas:

·        Por estar abocado al exterior, hay un mayor riesgo de infección y daño al material.

·        Es necesaria una limpieza frecuente del catéter en la zona de inserción.

·        El cuidado requerido por el paciente o el familiar en el mantenimiento es significativo.

·        Hay alteración en la imagen corporal.

·        Hay algunas limitaciones en las actividades diarias.

·        Los más pequeños, pueden arrancárselos.

·        Los P.I.C.C, al estar colocados por una vena periférica, son propensos a provocar flebitis y trombosis.

Datos importantes

· Una infusión vigorosa de 10cc de solución fisiológica en push es probablemente más efectiva para la limpieza, que una solución colocada por goteo.

· Una vaina de fibrina extraluminal contribuye a la oclusión y generalmente no es prevenible.

· Una oclusión intraluminal por un trombo puede ser disuelto por una instilación con Urokinasa.

· La heparina es rápidamente inactivada en el cuerpo. Por ende, la cantidad de heparina ingresada a la circulación a través de un push por el catéter (en el cierre), no alterará la coagulación normal.

· La mayoría de las trombosis ocurren en el vaso que está alojado el catéter.

· La heparina puede prevenir la extensión del coágulo, pero no puede disolverlo.

· Es posible que los residuos de la solución de alimentación parenteral total (APT) que contienen calcio y fósforo se precipiten dentro del catéter. El fosfato de calcio precipita antes de las 12 horas a una temperatura de 37°C.

· Cuando una vaina de fibrina se forma en la punta del catéter, es posible la infusión de solución, pero es imposible la aspiración de sangre.

· Cuando ocurre una obstrucción debido a un trombo, la infusión o la aspiración no es posible.

· Clampear el catéter antes de finalizar la solución inyectada previene el retroceso del flujo sanguíneo y la posibilidad que se forme un coágulo dentro del lúmen.

· Algunos de los portales implantables están fabricados con un material que contienen metal. Es posible que el artefacto se dañe con el uso de Resonancia Nuclear Magnética (RNM). De cualquier manera, esto no causará daño al paciente.

· Una rápida infusión de aire puede ser fatal. Se necesitan 10 a 20 ml de aire para producir clínicamente una embolia gaseosa.

· Catéteres de silicona producen menos formación de trombosis venosas que los catéteres de polietileno.

· Toma aproximadamente dos semanas restablecer el canal del catéter tunelizado.

· Es preferible realizar la inserción de un catéter permanente en el lado derecho, porque el acceso a la vena cava superior es más directo.

· Es de preferencia localizar la punta del catéter en la vena cava superior, sobre la conexión con la aurícula derecha. Si se prolonga el catéter por dentro de la aurícula, cuidar de no chocar con el endocardio, lo cual puede causar extracción oclusión y arritmias.

· Ciertos pacientes son propensos a desarrollar infecciones. Entre ellos, los pacientes con neutropenia, pacientes obesos, y aquellos que poseen múltiples lúmenes.

Mantenimiento de rutina

	Semi-implantables	Semi-implantables o implantables con válvula	Implantables
Solución usada para el cierre	Heparina 100UI/ml	Solución salina normal	Heparina 100UI/ml
Cantidad de solución	2,5 a 3ml	10ml	2,5 a 3ml
Frecuencia del mantenimiento*	Una vez por mes (o después de usado)
Cambio del tapón	Si no está en uso, una vez por mes.  Si está en uso, con cada cambio de tubuladuras cada 72 horas o según necesidad		Cada vez que se cambien las tubuladuras, cada 72 horas o según necesidad
Cambio de gasas	Apósito transparente cada 24 hs. (en su domicilio). Cada 48 hs. (en internación) o cuando sea necesario		Apósito transparente y aguja cada 5 días o según necesidad

*Para todos los catéteres en uso intermitente o en una transfusión de sangre, infundir 10ml de solución fisiológico en forma escalonada y a presión, antes y después de ser usado.

Semi-implantables:

Catéteres Implantables: