Hemorragias

Siempre que una persona ingresa a una unidad de internación, con una hemorragia activa o signos de que cursa con una, deberemos en lo posible obtener cierta información vital que nos ayude a planificar los cuidados y nos oriente a la causa del sangrado.

Debemos saber si está tomando algún medicamento que altere su hemostasia como los anticoagulantes orales o inyectables, antiinflamatorios, aspirina, o cualquier otro analgésico. Si consume anticoagulantes, cual es el motivo por el que lo hace.

Cuando comenzó la hemorragia y a que se la asocia (herida cortante, golpe, espontánea, etc).

Observar o preguntar si la hemorragia se detuvo en algún momento.

Indagar, si algún familiar le ha ocurrido lo mismo.

También deberemos saber si ha tenido con frecuencia estos episodios, si son por una enfermedad congénita o adquirida.

El sangrado puede verse a simple vista, en heridas, epistaxis, en el débito de sondas, etc. o en sus formas ocultas, petequias, hematomas, equimosis, encefalopatías, cefalea, sangrado digestivo, etc.

La hemorragia pasa a ser urgencia cuando se pierde, interna o externamente, el 20% del volumen total de sangre.

Los signos y síntomas visibles son palidez extrema, sed, taquicardia, hipotensión, nerviosismo, enfriamiento de las extremidades y de la nariz, shock.

El sangrado mucocutáneo puede presentarse de diferentes formas.

• Petequias: lesiones puntiformes pequeñas y redondeadas del tamaño de una picadura de un insecto, no tienen relieve, no son palpables en la piel ni se acompañan con signos inflamatorios. Cuando la forma es alargada se la denomina Víbice.
• Equimosis: son manchas extensas en forma de placa.
• Hematoma: es la colección subcutánea de sangre, si la hemorragia se encuentra dentro de las articulaciones se la denomina hemartrosis.

Si es posible palparlos, es debido a un proceso inflamatorio ocasionado por factores tóxicos, inmunológicos, drogas u otro componente. Esta forma de púrpura se la denomina Vasculítica. Por lo general están asociadas a alguna enfermedad reumatológica o debido a la enfermedad de Schönlein Henoch.

El aumento de la fragilidad capilar, también puede dar lugar a lesiones purpúricas. Estas pueden ser debidas a la falta de vitaminas o por consumo de corticoides.

Las hemorragias pueden ser clasificadas en:

• Frecuentes.

Sangrados post operatorios debido a una falla de la hemostasia local.

Déficit de vitamina K

Ingesta excesiva de ácido acetilsalicílico.

Coagulación intravascular diseminada en patologías obstétricas, neoplasias o sépsis.

Trastornos autoinmunes (Lupus eritematoso sistémico y otros).

Cáncer.

Enfermedad de Von Willebrand.

Enfermedad renal crónica.

Enfermedad hepática

• Poco frecuentes.

Anticoagulantes mal administrados.

Trombocitopenia inmunológica.

Mieloma múltiple.

Síndromes linfoproliferativos.

Transfusión masiva de sangre entera de banco.

• Infrecuentes o raros.

Vasculitis.

Trombocitopatías.

Amiloidosis.

Hepatoma.

Déficit congénito de factores de coagulación.

Sensibilización eritrocitaria.

Alteración en la fibrinolisis.

Las pérdidas sanguíneas pueden ser clasificadas según su localización y también por las causas que la provocan.

Esta forma de numerar las hemorragias no solo sirve para contabilizarlas o ver cuantas formas existen o las causas que la inducen sino que a su ves nos sirve como herramienta para valorar y tratar al paciente que presenta este trastorno.

• Alteraciones locales.

Este tipo de sangrado por lo general es visible, de rápida presentación, fácilmente localizable y por lo tanto rápidamente tratable.

Epistaxis.

Sangrado post operatorio.

Heridas cortantes, punzantes o por golpes

Hipermenorrea.

Gingivorragia.

Extracción de piezas dentarias.

Hematuria

• Alteraciones en la integridad de los vasos.

Algunas patologías pueden causar sangrado por alteración en las paredes de los vasos sanguíneos. La gravedad del sangrado va a depender de la magnitud de los vasos afectados.

Trastorno en el tejido conectivo. (Ej. telangiectasia hemorrágica hereditaria)

Escorbuto.

Púrpura senil.

Síndrome de Marfán.

Síndrome de Ehlers-Danlos.

Síndrome de Schönlein-Henoch.

Vasculitis en eneral.

• Alteraciones plaquetarias.

Cualquier trastorno ocasionado en las plaquetas, harán que estas no puedan actuar adecuadamente y por lo tanto no podrán controlar en forma correcta cualquier tipo de sangrado.

Trombocitopenia.

Trombocitopatía.

• Alteración en los factores de coagulación.

Cuando un vaso sanguíneo se lesiona las plaquetas son las primeras en comenzar el proceso de reparación, pero como solo esto no alcanza también desencadenan la cascada de coagulación. Si existiera una falla dentro de este complicado mecanismo donde el resultado final es el detener la hemorragia, la sangre continuará fluyendo, aquí es donde aparecen ciertos signos de sangrado:

Síndrome purpúrico.

Petequias.

Ampollas con sangre.

Hemofilia A, B, C

Enfermedad de Von Willebrand.

Déficit de factor VIII, V, XIII, Fibrinógeno, X o 2antiplasmina.

• Alteración en la fibrinolisis.

Una ves hecho el coágulo sanguíneo y formado la malla de fibrina, esta quedará hasta que el daño del vaso sea reparado. Luego un proceso de destrucción de dicho coágulo denominado fibrinolisis empieza, disipando el trombo formado y reestableciendo así la circulación sanguínea por ese vaso.

Si esta fibrinólisis comenzara antes de lo adecuado, y la lesión en el vaso aún no se ha podido reparar comenzaría nuevamente el sangrado.

Cuidados inmediatos de enfermería en caso de hemorragia

Si bien los cuidados y acciones de enfermería van a depender de la velocidad y el lugar donde se instale la hemorragia, estos bien podrían ser:

Valorar, nivel de conciencia, tipo y cantidad del sangrado.

Aplicar presión en la zona de sangrado. Evaluar la formación del coágulo. No esté cambiando las gasas muy seguido, el riesgo de eliminar el coágulo con la gasa es grande y el sangrado continuaría.

Buscar la causa del sangrado.

Asegurar la permeabilidad de la vía aérea y administrar oxígeno.

Cuantificar la cantidad de sangre perdida

Observar la aparición de más sangrado, hematomas, petequias, equimosis, hematuria, etc.

Instaurar una vía endovenosa, extraer muestra de sangre (hemograma, coagulación, bioquímico y para compatibilización sanguínea) y colocar en primera instancia una solución fisiológica.

Si se debe aportar hemoderivados, estar atento a la aparición de reacciones alérgicas.

Monitorizar los signos vitales. La pérdida de sangre en gran cantidad se verá reflejada en ellos. El paciente estará taquicárdico, hipotenso, hipotermico.

Bibliografía

Manual de enfermería pediátrica, Chow. Durand. Feldman. Mills, Editorial Limusa, 1983 México D.F.

Pediatría de Urgencia, G. Huault, B. Labrune, F. Beaufils, P.L. Toubas, B. Vignes, Editorial Salvat, 1981, España.

Enfermería Oncológica. Shirley E. Otto, Editorial Harcourt/OCEANO, 2003 Barcelona, España