martes, 26 de abril de 2011

Como detectar y solucionar complicaciones de los accesos venosos

Todo profesional de la salud conoce acerca de los beneficios de contar con un acceso venoso central para los tratamientos de pacientes crónicos. Pero también sabe los riesgos que conlleva su uso.
Todo catéter, desde el momento en que es colocado, está expuesto a una serie de complicaciones, algunas de las cuales pueden poner en riesgo la vida del paciente si no se actúa en forma inmediata.
Estas complicaciones son: oclusión intraluminal, trombosis venosa, rotura del o los lúmenes, extravasación de fluidos, desplazamiento del catéter e infección intraluminar o extraluminal.

A continuación se desarrollará cada una de estas complicaciones y su tratamiento.

Oclusión:
Es el cierre de la luz del catéter por un cuerpo extraño que impide el paso de los fluidos. Este tapón puede hallarse en cualquier parte del dispositivo.
Esta complicación puede deberse a dos motivos:
  1. La medicación se cristaliza y precipita dentro de la luz del catéter, debido a la interacción de dos o más medicamentos no compatibles o a la infusión muy lenta de ciertos productos. Se evita limpiando con solución fisiológica en bolo (en forma escalonada), luego que se han administrado los medicamentos.
  2. La formación de un coágulo intraluminal, que puede deberse a:
a)      Una limpieza deficiente, con solución fisiológica, luego de haber extraído o administrado sangre o sus derivados.
b)      Una incorrecta heparinización del lumen una vez que se ha dejado de usar y se cierra el circuito de infusión.
c)      No haber clampeado correctamente o en el momento adecuado el lumen una vez cerrado y heparinizado.
d)      Una interrupción prolongada de la infusión que se encuentra pasando.
Esta complicación se puede evitar teniendo las siguientes precauciones.
·        limpiar con 10cc de solución fisiológica en forma enérgica y escalonada luego de extraer o administrar sangre por el catéter. Si se detecta que aún no se han podido erradicar totalmente restos de la sangre se lavará nuevamente.
·        Cerrar el catéter una vez que se ha dejado de usar y no haya que infundir más soluciones, sellándolo con una solución  heparinizada; esto es recomendable si no posee una válvula en su extremo distal.
Se debe preparar la solución heparinizada de la siguiente manera:
Tomar con una jeringa de 10cc, 1cc de Heparina (5000 UI/ml), agregarle 9cc de solución fisiológica. De esta dilución se toma 1cc y se le agrega nuevamente 4cc de solución fisiológica; queda como dilución final una solución que contiene 100UI de heparina por cada centímetro cúbico.
La cantidad de solución heparinizada que se inyectará va a depender del tamaño del catéter; si no tenemos esta información, se aplicará aproximadamente 2 a 3 cc dentro del catéter y de esta forma nos aseguraremos de llenar el espacio intraluminal
Dentro del mercado, existe un grupo de catéteres que poseen una válvula en su extremo distal, llamada “Válvula Groshong”, la cual se abre al ejercer una presión positiva y permite la infusión de soluciones; al dejar de inyectar, la presión desaparece y la válvula se cierra impidiendo que la sangre ingrese dentro de la luz del catéter. Por el contrario, si realizamos presión negativa, esta válvula se abre en el sentido opuesto  permitiendo el ingreso de la sangre y de esta forma podemos tomar muestras para el laboratorio. Después de haberlo usado simplemente se lavará con solución fisiológica sin usar heparina.

Procedimiento de desoclusión:
Toda acción que implique abrir el circuito y exponer al catéter a gérmenes se deberá hacer bajo una técnica estéril.
Cuando se sospecha que la oclusión es provocada por un coágulo se podrá usar un fibrinolítico si las primeras maniobras realizadas no dan resultado. Con respecto al tapón provocado por un precipitado con Etopósido, sales de calcio y bicarbonato de sodio, heparina y un antibiótico incompatible como la Amikacina o la Vancomicina, La Enfermera Rita C. Wichham[1] ha descrito el uso de ácido clorhidrico al 0,1 N aplicando entre 0,2 a 1 ml. Se supone que el ácido clorhidrico actúa al disminuir el pH y aumentar la solubilidad de estos agentes. No se han visto efectos secundarios a su uso, la dosis administrada es mínima y no induce acidosis metabólica en el paciente.

Procedimiento:
·      Lavarse las manos con agua y jabón.
·      Colocarse los guantes.
·      Colocar la compresa debajo del catéter.
·      Cargar una jeringa de 10cc, con 5cc de solución fisiológica.
·      Con esa jeringa se deberá aspirar, tratando de extraer el coágulo o el precipitado. Si no se obtiene un resultado satisfactorio, se puede inyectar una pequeña cantidad de solución fisiológica, para removerlo; no forzar si existe resistencia, aspirar nuevamente, tratando de obtener el tapón.
·      Esta tarea se repite hasta que el tapón salga. (durante la tarea, se puede obtener en el aspirado un líquido sanguinolento o restos del coágulo).
·      Si el coágulo no se puede extraer, se deberá usar un fibrinolítico. Si el problema es debido a la precipitación de una droga, el uso de éste no tiene sentido
No usar jeringas de 1ml para infundir solución fisiológica ya que ejercen mayor presión y puede dañar la integridad del catéter o expulsar el coagulo permitiendo que el trombo migre por el torrente sanguíneo con el riesgo que esto lleva.

Inyección de fibrinolítico:
  1. Se introducirá dentro de la luz del catéter 5000UI de Urokinasa, y se lo deja actuar por una hora, luego de este tiempo se aspira el líquido introducido tratando de obtener restos del tapón. En caso de que no se haya destapado el catéter, se inyectará nuevamente solución con Urokinasa, dejándolo esta vez 24hs para que actúe.
  2. Una vez cumplido el plazo, se repetirá la aspiración, y la inyección con solución fisiológica tratando de remover el coágulo.
  3. Si se han probado todos estos pasos y no se ha logrado destaparlo, el catéter deberá extraerse.

Trombosis:
A las pocas horas de insertado en la vena, en la pared del catéter, comienza a formarse una red de fibrina, donde pueden formarse pequeños coágulos que, al aumentar de tamaño, con el tiempo puede llegar a tapar la luz de la vena.
La aparición de esta complicación puede deberse a muchos factores.
Uno de ellos puede deberse la velocidad con la que se insertó el catéter en la vena, una introducción rápida puede provocar pequeñas lesiones en la pared venosa. Otro, es el calibre del catéter utilizado, está descrito que un calibre pequeño es menos propenso a producir flebitis y trombosis. También es importante el material del catéter, aquellos que son rígidos inducen fácilmente la formación de trombos.
Esta vaina de fibrina se encuentra sobre la superficie de los catéteres colocados en más del 70%.
Con el tiempo esta vaina va ocupando toda la pared del catéter hasta llegar a su extremo distal, pudiendo ocluir la luz o funcionar como válvula, impidiendo el ingreso de sangre al querer tomar una muestra.
Los signos y síntomas de una trombosis son similares a una flebitis, sólo que se diagnostica a través de un Eco-Doppler venoso.

Acciones de enfermería:
Si se confirma trombosis de la vena que contiene el catéter, éste deberá ser retirado.
De ser un catéter implantable o un semi-implantable con un Cuf de fijación, el médico cirujano deberá programar la extracción.
Una vez retirado el catéter se deberá instaurar un tratamiento para disolver el trombo formado o para evitar que éste siga aumentando de tamaño o migre.

Rotura del lumen:
Si ocurriese que el lumen se dañara, la solución que se encuentra infundiendo, comenzará a salirse, o refluir sangre, corriendo, además, el riesgo de ocluir la luz.
Inmediatamente se deberá pinzar el catéter entre la zona de inserción y la rotura.
Si el catéter tiene un “set de reparación” se lo usará, de lo contrario, la mejor opción es repararlo con un catéter corto de inserción periférica, hasta que se decida la colocación de otro catéter central.
Reparación transitoria de un catéter semi-implantable.
Si ocurre que el lúmen se daña y no poseemos un set de reparación, se podrá reparar transitoriamente con un catéter corto de teflón hasta que se decida la reparación final o la recolocación de otro catéter.
Preparar todo el material. (Guantes estériles, gasas, solución antiséptica, campo estéril, catéter tipo Abbocath, el número adecuado a la luz del lumen roto, y bisturí o tijera estéril).
·       Lavarse las manos y colocarse los guantes.
·       Colocar una compresa debajo del catéter.
·       Cortar con una tijera estéril o un  bisturí y desechar la porción deteriorada del catéter.
·       A continuación insertar dentro de la luz un catéter corto del tipo “Abbocath”. Debe ser de un calibre adecuado al lumen. Tener cuidado de no pincharlo con el mandril.
·       Retirar el mandril y atarlo, con hilo de nylon tan fuerte como se pueda para evitar que se salga, pero no tanto como para ocluir la luz.
·       Conectar nuevamente la solución a infundir, con tubuladuras nuevas.
·       Cerrar con gasa y fijarlo muy bien con cinta hipoalergénica.

Flebitis:
La flebitis es la inflamación de la vena donde se aloja el catéter, por lo general se puede ver en aquellos que son colocados en venas periféricas como los P.I.C.C.
La aparición de esta complicación suele ser a los pocos días de colocado, en el término de tres a cinco días.
Es una complicación relativamente frecuente debido a la acción mecánica que ejerce el catéter contra la pared venosa, esta fricción provoca inflamación del tejido la cual hace que disminuya la luz de la vena empeorando los síntomas.
En este punto suele observarse la piel eritematosa, con aumento de la temperatura y puede haber dolor. A medida que la inflamación progresa, horas o días,  también lo hacen los síntomas; puede haber mucho dolor y un cordón venoso eritematoso e indurado por todo el trayecto de la vena afectada.
Es posible evaluar el grado de flebitis mediante una tabla y envase a esta se puede iniciar el tratamiento adecuado.
Los primeros tres grados no son relativamente tan graves, en cualquiera de ellos se puede iniciar el tratamiento mejorando los signos y los síntomas en poco tiempo. Pero en el grado tres y cuatro, es más difícil llegar a mejorar sin remover el catéter.



Grado
Signos y síntomas
0
No hay dolor, ni se observa eritema, tumefacción, induración, o palpación de cordón venoso
1
Hay dolor en el punto de inserción pero no se ven signos de eritema, tumefacción o palpación de cordón venoso
2
Hay cierto grado de eritema o tumefacción o ambos a la vez, no se observa induración ni se palpa un cordón venoso.
3
Hay eritema y tumefacción en el punto de inserción. Se palpa un cordón venoso y bastante circunscrito; 5-6 cm por encima del punto de inserción.
4
Existe eritema y tumefacción en la zona de inserción con un  cordón venoso palpable en la zona superior al punto de inserción de 5-6 cm.


El tratamiento de la flebitis es sencillo, se debe disminuir la inflamación de la vena afectada, para ello se debe enfriar la zona donde se observa eritematosa, colocando paños fríos varias veces al día hasta que mejore.
Si notamos que los signos y síntomas son semejantes al grado dos del cuadro, se puede intercalar a los paños fríos apósitos embebidos en sulfato de magnesio (SO4Mg) al 33% sobre la piel dejándolo actuar por lo menos media hora.
El grado tres, podrá intentarse el tratamiento, pero si progresa rápidamente al grado cuatro, el catéter deberá ser removido.

Extravasación:
Es la salida de la solución que se está infundiendo, por el catéter hacia los tejidos adyacentes. Esto puede ser debido a que la punta del catéter se desplazó fuera del vaso, o que el vaso ha sufrido un daño (este daño puede estar cerca o no de la punta del catéter), o la aguja Huber está ubicada por fuera del portal.
La punta de los catéteres centrales se encuentran ubicados por lo general en la vena cava superior, las paredes de esta vena son bastante gruesas y resistentes, es muy difícil que esta complicación ocurra. En cambio si se encuentra ubicada en otra vena periférica, la posibilidad aumenta.
Los signos y síntomas van de pequeñas molestias temporales hasta necrosis de tejido seguido de intenso dolor e incapacidad. Los más habituales son: edema, dolor o quemazón, prurito, eritema o palidez, piel fría o caliente, falta de retorno sanguíneo por la vía.

Acciones de enfermería:
Suspender inmediatamente la solución que se encuentra infundiendo.
Si el paciente tiene un catéter implantable, chequear que la aguja esté bien colocada y fijada en el sitio correcto.
Informar de lo ocurrido y de las acciones a tomar, al paciente y/o familiares a cargo.
Comunicar al médico.
Si la solución extravasada es un citostático, proceder según las normas establecidas.
Los catéteres semi-implantables serán removidos
Evaluar la zona extravasada y procurar alivio de las molestias.
Colocar un nuevo acceso venoso.
Registrar lo ocurrido.

Datos a tener en cuenta para evolucionar el hecho:
Fecha y hora en que se produce la extravasación.
Lugar de la lesión.
Características de la zona extravasada.
Solución que se ha extravasado, forma de administración, concentración y cantidad extravasada.
Medidas iniciales aplicadas.
Personas a las que se les informó del hecho.
Descripción de la lesión.

Desplazamiento del catéter.
Esta complicación es observable en catéteres semi-implantables.
El desplazamiento puede ser hacia el  exterior en forma accidental o la introducción por acción mecánica del brazo en catéteres PICC.
El catéter puede desplazarse en forma completa o parcial.
Se ha podido ver migraciones del catéter en sentido retrógrado a otras venas una vez colocado.
Hay que tener mucho cuidado en el manejo de los lúmenes en este tipo de catéteres y de las tubuladuras, ya que pueden accidentalmente engancharse con algún objeto y favorecer a esta complicación.
El momento más propicio para detectar el desplazamiento de un catéter es cuando se realiza la curación, allí se puede visualizar y hasta medir la cantidad desplazada.
Si se ha salido un tramo importante confirmar con una radiografía la ubicación de la punta del catéter.
Cuando se encuentre conectado a un plan de solución continua, las tubuladuras no deben estar tirantes, para ello, colocar prolongadores, los que permiten una buena maniobrabilidad al paciente.
Enseñar al paciente a manejarse y desplazarse mientras esté conectado.
Realizar una buena fijación del catéter a la piel.
Fomentar el uso de vendas o dispositivos de fijación.
Advertir que al sacarse la ropa, puede enganchar el catéter.

Acciones de enfermería:
Cuando la extracción es completa, o por lo menos suficiente como para que la punta se encuentre próxima a la zona de inserción, se deberá aplicar presión con una gasa estéril en el sitio de inserción e inmediatamente proceder a retirar la porción restante. Se hará muy lentamente para no provocar una hipotensión severa.
Una vez retirado, colocar un vendaje compresivo.
Informar al médico de lo ocurrido.
Registrar las acciones realizadas.

Si la extracción es parcial, puede ser de unos pocos centímetros, se realizará la curación habitual.
Detectar la causa que ocasionó esta complicación y tratar de solucionarla.
Informar al médico de lo ocurrido
Puede solicitarse una placa radiográfica para visualizar dónde quedó alojada la punta del catéter.
Registrar las acciones realizadas.
Infección:
Con la inserción de un dispositivo de acceso venoso se provoca un daño en la piel, cualquier catéter ya sea central o periférico, puede ser la puerta de entrada para los gérmenes.
Las infecciones pueden ser locales, las que se observan alrededor del punto de entrada del catéter o en el túnel, e intraluminales.
Las infecciones locales o las que se ubican dentro del túnel, suelen contaminarse con gérmenes de la piel, sucede en un alto porcentaje de los pacientes.
A las 48 horas de insertado un dispositivo venoso, es habitual que se forme una vaina de fibrina alrededor del catéter. Esta vaina es la respuesta natural del organismo ante un objeto extraño. Los microorganismos usan este tramado para adherirse, proliferando en el trombo.
De acuerdo con Tenney[2], demostraron que la cara externa de casi todos los catéteres (86.6%) se colonizan con Staphylococcus  epidermidis y por Staphylococcus aureus. Pero solo del 22 al 31% de las colonizaciones provocan una infección. Esto se debe a que dichas bacterias producen un légamo, el glucocálix[3], y que esta cubierta protege a la bacteria frente a las defensas del huésped y frente a los antibióticos.
El catéter puede ser también colonizado por gérmenes patógenos de otra zona de infección (como los pulmones o el tracto urinario). Si estos microorganismos penetran en el torrente circulatorio del paciente, pueden colonizar en la vaina de fibrina (o adherirse a ella) y causar una infección intravenosa, contaminando también al catéter.

La infección intraluminal, se debe a la contaminación de líquidos perfundidos a través de él. Esto ocurre raramente; en la mayoría de los casos, las infecciones intravenosas son consecuencia de una mala técnica aséptica, no del líquido contaminado. Pero si la causa es el líquido, normalmente se produce una epidemia en todo el hospital. Recuerde que el catéter está conectado a un circuito cerrado, donde los gérmenes se pueden introducir ante la mínima  apertura. Los enfermeros son las personas que están más en contacto con el catéter, y son los que abren el circuito (al medicar, cambiar las soluciones o tubuladuras), por lo tanto son los que deben extremar los cuidados y la asepsia.

Este problema, disminuye con una buena higiene diaria del paciente, buen lavado de manos del operador, con las apropiadas curaciones del catéter, y sobre todo con el uso correcto de las tubuladuras y llaves de 3 vías.
Los catéteres serán curados dentro del hospital cada 48hs. (sin excepción.)
Todas las llaves de 3 vías, deberán tener tapón clave, por donde se suministrará la medicación. No retirar el tapón, para medicar.
También es importante el estado nutricional del paciente, la cantidad de linfocitos que posee y la cantidad de días que lleva el catéter colocado. (El riesgo aumenta con los días de colocado, del 75 al 86% de la infecciones de los catéteres sucede en una neutropenia.)

Signos y síntomas de una infección del catéter:
Habitualmente, al principio se observan signos similares a una flebitis (dolor, calor, inflamación o induración del miembro afectado.)
Más adelante puede observarse hipertermia persistente, puede o no observarse supuración en la zona de inserción, y malestar general.
Pero la fiebre es el signo clave para realizar estudios y determinar el estado del dispositivo.
Se debe realizar un cultivo de sangre periférica y cotejarlo con una muestra del líquido que se encuentra dentro del lúmen. Esto determinará cual es el punto de partida de dicha infección.
No siempre frente a una infección de un catéter se lo debe retirar, se debe procurar salvarlo mediante la administración de antibióticos.
Si el germen se encuentra dentro de la luz del catéter, se podrá hacer un “Luck” de antibiótico, que consiste colocar solo dentro del lúmen el antibiótico sensible a la bacteria y dejarlo un tiempo para que actúe. Se lo renovará cada 48 a 72 horas por una nueva solución. Esta solución se la deberá heparinizar para evitar otra complicación como la oclusión por un trombo, también tener en cuenta que el antibiótico sea compatible con la heparina para que no precipite dentro de la luz y tape el lumen.

Prevención:
·       Lávese las manos antes y después de atender a cada paciente. A pesar de los avances tecnológicos y en terapéutica antibiótica, el lavado de manos aún es la forma más eficaz de prevenir cualquier infección nosocomial.
·       Colóquese guantes estériles cuando inserte un catéter intravenoso. La canulación es un procedimiento quirúrgico menor, lo que es una razón para llevar guantes estériles.
·       Limpie con antiséptico cada conector o tapón de la llave de tres vías, cada vez que se realice una infusión de medicación
·       Cambie las tubuladuras cada 48hs.
·       Tenga sumo cuidado de no tocar el pico de la tubuladura al cambiar los sachets de hidratación.
·       Enseñe al paciente sobre su vía intravenosa, ya que podría causarse a sí mismo una infección si toca la zona intravenosa o manipula el sistema.
·       Evite que las tubuladuras toquen el piso, colóquelas sobre la cama u otro lugar limpio.
·       Enseñe al paciente las técnicas de curación, para que las realice en su casa en forma diaria.
·       Enseñe al paciente los signos y síntomas de infección y cuándo notificarlo al médico.
·       No deje abierto o destapado ningún lugar del circuito.


[1] Rita C. Wickham, Ms, RN “Progresos en los dispositivos endovenosos y estrategias de enfermería” en Clínicas de enfermería de Norteamérica Volumen 2/1990, México, Interamericana, 1990
[2] Citado por Rita S. Wickham, op. Cit.
[3] El glucocálix es una glucoproteína que protege a la bacteria frente a las defensas del organismo. Esto también la ayuda a adherirse al catéter.

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